腹腔镜直肠癌根治术后并发肺部感染的特点及危险因素探讨

王世旭,向春华

结直肠癌是消化道中常见的恶性肿瘤，随着人们生活方式的改变，结直肠癌的发病率呈逐年上升和年轻化趋势[1]。临床上早期结直肠癌首选外科手术治疗[2]。腹腔镜治疗具有创伤小、出血量少、恢复好、住院时间短、术后生活质量高等多个优点[3-4]，其在肿瘤手术中得到越来越多的外科医生和患者的认可，并成为早期直肠癌治疗的常用手术方式。但是其仍然是一种侵入性操作，同样也会引起与其他手术方式类似的并发症[5]。多项研究表明，腹腔镜直肠癌根治术后并发症包括腹腔脓肿、切口感染、肺部感染、下尿路感染、导管相关感染等，其中肺部感染为腹腔镜直肠癌根治术后常见的并发症。国内外关于腹腔镜直肠癌根治术后并发症的危险因素研究较多[6-8]，而鲜有单独关于肺部感染的研究的报道。本文回顾性分析两院2013年5月至2018年11月245例行腹腔镜直肠癌根治术患者的临床资料，总结患者术后并发肺部感染的特点和危险因素，为临床上预防术后并发肺部感染提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经两院医学伦理委员会批准，回顾性分析两院2013年5月至2018年11月572例行腹腔镜直肠癌根治术患者的临床资料。其中男350例，女222例，年龄45～58岁，平均(51.34±4.87)岁，肿瘤大小1.8～5.2 cm，平均(3.4±1.5)cm，病理类型：低分化腺癌130例，中分化腺癌295例，高分化腺癌147例，合并肺部疾病患者152例。符合《中国结直肠癌诊疗规范(2017年版)》中直肠癌TNM分期判断标准[9]，其中Ⅰ期147例，Ⅱ期247例，Ⅲ期178例。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 ①术前经组织病理学确诊的直肠癌患者；②胸部、上腹部CT 和盆腔MRI等检查确认无远处转移；③ASA分级Ⅰ～Ⅲ级；④患者无严重的器质性病变，并能够耐受手术；⑤患者同意接受腹腔镜直肠癌根治术,且术后病理证实为R0切除；⑥患者术前未合并肺部感染。

1.2.2 排除标准 ①多发癌、腹部组织严重粘连、远处转移等不适合根治术；②严重的心脑血管、肝肾疾病、凝血功能障碍等手术禁忌症；③妊娠期、哺乳期妇女等。

1.3 手术方法

患者均在气管插管全麻醉下，由两院有经验的医师根据腹腔镜直肠癌根治术的要求进行全直肠系膜切除术，关键步骤如下：患者行全麻，取截石位、头低脚高15～30°，常规置入腹腔镜，探查解剖并离断血管，分离并解剖肠系膜下静脉和动脉，并对血管根部的淋巴结进行清扫，离断肠系膜或直肠动脉及其伴行静脉，游离直肠系膜和乙状结肠，用超声刀锐性对盆壁筋膜和深筋膜之间的间隙进行分离，解剖并保留盆腔的自主神经，分离前列腺、精囊腺和直肠前壁后切断两侧韧带，直肠游离至盆底直肠裂孔处，距肿瘤下缘约2～5 cm处离断直肠后完成缝合(操作图片见图1、2)。

图1 切开Toldt’s间隙

图2 游离直肠系膜

1.4 观察指标

收集记录患者术后并发肺部感染的情况。同时参考国内外类似的研究和文献，收集可能相关的指标，包括性别、年龄、体质量指数(BMI)、TNM分期、手术时间、中转手术、术中出血量、合并肺部疾病、吸烟史等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 腹腔镜直肠癌根治术后并发肺部感染的相关因素分析

572例患者行腹腔镜直肠癌根治术后，发生肺部感染60例，以革兰氏阴性菌为主(革兰氏阴性菌52例，革兰氏阳性8例)。通过单因素分析发现，腹腔镜直肠癌根治术后并发肺部感染影响因素有年龄、体质量指数(BMI)、手术时间、中转手术、合并肺部疾病、吸烟史等，而与性别、TNM分期、术中出血量等因素无关，见表1。

表1 腹腔镜直肠癌术后并发肺部感染的相关因素分析 [n(%)]

2.2 腹腔镜直肠癌术后并发肺部感染的多因素分析

将单因素分析中有差异的项目纳入多因素Logistic回归模型，结果显示年龄≥60岁、手术时间>180 min、合并肺部疾病、吸烟史>10年是腹腔镜直肠癌术后并发肺部感染独立危险因素，见表2。

表2 腹腔镜直肠癌术后并发肺部感染的多因素分析

3 讨论

根治术对于直肠癌的早期治疗至关重要，尽管现有的研究无法充足证明腹腔镜直肠癌根治术能够代替直肠癌开腹手术，但大量的临床数据表明腹腔镜手术在出血量、术后恢复状况、住院时间、术后生活质量等多个方面较开胸手术具有明显的优势，但同样面临着各种并发症发生的困扰和问题，术后肺部并发症(POP)是腹腔镜手术术后并发症的一个重要方面,主要包含肺部感染、支气管痉挛、肺部栓塞、呼吸衰竭、肺不张等，其他并发症如迁移时日或者临床处理不当，也可发展为肺部感染[10-11]。本研究中的肺部感染的发生率高达10.49%，高于类似的相关报道[12-13]的发生率，其原因可能是与样本量有限、病种单一等多个因素相关。

术后并发肺部感染不仅影响术后的疗效，同时也增加了患者的医疗费用和痛苦[14-15]。高龄是腹腔镜直肠癌根治术并发肺部感染的危险因素之一，其原因可能与老年患者的生理变化相关，老年患者呼吸肌力量不足，降低其深呼吸和咳嗽的能力，导致痰液清除功能减弱，痰液滞留[16-18]。同时腹部手术多为卧位，降低了功能残气量，提早关闭气道，导致肺不张的发生，进而并发肺部感染。本研究结果表明，年龄超过60岁为腹腔镜直肠癌根治术后并发肺部感染的一个独立危险因素(OR=10.615)，提示高龄因素与腹腔镜直肠癌根治术后并发肺部感染密切有关。

谢琴等[19]研究报道，长期吸烟史与食管癌患者术后并发肺部感染密切相关，因此本研究将吸烟史因素纳入分析，超过31%患者的吸烟史>10年，吸烟史>10年为术后并发肺部感染的独立危险因素之一，与先前报道相符。

尹先哲[20]研究发现，食管癌患者术前合并慢性阻塞性肺疾病疾病会增加术后肺部感染的几率，患者术前合并肺部疾病，以慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿者常见，由于患者呼吸代偿和储备能力不良，同时手术创伤和术后创口疼痛会延迟患者下床时间，以上多种因素可导致并发肺部感染的发病率升高。本研究结果显示，26.57%的患者术前合并肺部疾病，经多因素Logsitic回归分析结果显示，合并肺部疾病是腹腔镜直肠癌根治术并发肺部感染的非常重要因素之一(OR=13.463)。

手术时间长短与腹腔镜直肠癌根治术后并发肺部感染是否存在相关性一直存在争议[21]，大多数学者认为手术时间越长，更加容易造成呼吸系统功能受限，增加肺部感染的机会[22]。既往的研究表明，手术时间>180 min是术后引发肺部感染的重要危险因素，关于手术时间的临界值则还需要大样本的研究论证。本研究单因素分析显示手术时间>180 min 是术后并发肺部感染的危险因素，且 Logistic 回归分析进一步确认手术时间>180 min是腹腔镜直肠癌术后并发肺部感染的独立危险因素，提示我们在发挥腹腔镜微创优势的同时尽可能的缩短手术时间，进而降低术后并发肺部感染的概率。由于本研究的样本量有限，研究结果可能存在一定的偏倚，腹腔镜直肠癌术后并发肺部感染是否还存在其他危险因素，还需要进一步大样本研究。

综上所述，年龄、手术时间、合并肺部疾病、吸烟为腹腔镜直肠癌根治术后并发肺部感染的独立影响因素，在临床操作中需关注以上因素，减少术后肺部感染的发生。