1例溃疡性结肠炎合并艰难梭茵感染的诊疗

王斯琪,王浦,陈烨

作者单位：510515 南方医科大学南方医院消化内科∥广东省南方消化疾病研究所

1 病情介绍

患者何某，女，44岁，因“反复腹痛,排黏液血便3年”，于2018年10月就诊于南方医院消化内科。患者2015年2月起反复出现脐周隐痛，黏液血便，排稀烂或水样便，6～8次/d，外出就餐后明显。多次在外院就诊，肠镜检查见直肠、乙状结肠多发溃疡，活检病理提示“黏膜慢性炎症”。患者有肺结核病史，考虑“肠结核”可能性大，予“异烟肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺”四联抗结核治疗9个月，病情未见明显好转。排除细菌、真菌感染，以及寄生虫、自身免疫性疾病等，考虑“溃疡性结肠炎可能性大”，予调节肠道菌群，肠黏膜营养，美沙拉嗪口服及灌肠，无明显好转。2018年6月外院予口服“强的松(1 mg/kg)”治疗，病情好转，但外出就餐后病情反复。患者既往有“类风湿性关节炎”病史，家族成员中无类似疾病患者。

2 诊断经过

患者入院时间歇性脐周隐痛，稀烂便，5～8次/d，偶有暗红色粘液血便，无便后滴血，无发热等不适。体查：全腹部轻压痛，脐周明显，无反跳痛。检验检查：白细胞WBC 8.2×109/L，中性粒细胞NEU5.7×109/L,血红蛋白浓度HGB 102 g/L，粪便隐血OB阳性，菌群分析示Ⅱ度菌群失调，余转氨酶、胆红素、血尿素氮、肌酐、血清转铁蛋白、离子六项等未见明显异常。心电图提示窦性心律。胸部平片未见异常。腹部立位片未见肠梗阻。腹部CT提示直肠、乙状结肠壁增厚。患者无结肠镜检查禁忌，完善肠道准备，再次予结肠镜检查，发现 “直肠、乙状结肠多发表浅溃疡”，活检病理提示“符合溃疡性结肠炎”。

予该患者类克(5 mg/kg)治疗4次，患者腹痛及黏液血便好转不明显，再次复查肠镜见直肠及乙状结肠肠黏膜充血，黏膜质脆，多发糜烂，乙状结肠多发离散、淡黄色斑块状伪膜(图1A)。活检病理示黏膜隐窝上皮分泌亢进，大量黏液充塞隐窝腔，伴多量中性粒细胞浸润(图1B)。另取新鲜黏膜标本(接触空气小于30 s)由厌氧容器运送至实验室，于30 min内接种于艰难梭菌选择培养基CCFA(环丝氨酸、头孢西丁、果糖和蛋白质琼脂组成)，并于37 ℃厌氧环境培养48 h，培养基表面密布灰白色有马粪味菌落(图1C)，紫外线照射有荧光，光学显微镜下见典型革兰氏阳性杆菌(图1D)。挑选单一菌落以API20A生化鉴定，确定其为艰难梭菌。

图1黏膜活检病理及艰难梭菌培养结果 A：乙状结肠肠黏膜充血，质脆，多发糜烂，可见多个离散斑块状淡黄色伪膜；B：活检病理示乙状结肠黏膜固有层中性粒细胞浸润，黏膜表面有脓性分泌物；C：37 ℃厌氧环境培养48 h,CCFA培养基表面密布灰白色有马粪味菌落；D：显微镜下见革兰氏染色阳性棒状杆菌(革兰染色×100)

对上述分离的艰难梭菌菌株进行毒素检测(PCR技术)，结果示A、B 毒素均为阳性[1-2]。(图 2)

图2艰难梭菌A、B毒素基因(tcdA、tcdB)PCR 扩增后琼脂糖凝胶电泳结果 M：marker，1 000 bp；TcdA：546 bp；tcdB：204 bp

进一步对上述A、B毒素均为阳性的艰难梭菌检测其二元毒素，结果示cdtA、cdtB阳性(图 3A)[3]。Ribotyping证实该菌株为 B1/NAP1/027型菌株(图 3B)[4]。

提取上述临床分离的B1/NAP1/027型菌株tcdC基因测序，证实存在nt117基因位点缺失[5]。(图 4)

图3艰难梭菌二元毒素鉴定及核糖体分型 A：二元毒素cdtA、cdtB阳性； B：Rotyping示核糖体分型为B1/NAP1/027型菌株

图4毒素调控tcdC基因测序 与标准菌株相比，tcdC基因测序提示nt117位点缺失一个碱基

收集该患者新鲜腹泻粪便标本，经Genexpert检测出粪便中含有B1/NAP1/027型菌株[6](图 5)。

以BALB/c、KM及C57BL/6小鼠为对象，予庆大霉素、甲硝唑、多粘菌素、万古霉素、卡那霉素混合抗生素溶液连续灌胃9 d+克林霉素腹腔注射做预处理，24 h后予上述临床分离的1010CFU/mL B1/NAP1/027菌株混悬液灌胃[7]。三组小鼠腹泻症状及体重下降明显(图6A-C)。取小鼠腹泻粪便涂片，均可见革兰氏染色阳性棒状杆菌，少数可见芽孢(图6D-F)。三组小鼠肠黏膜病理均提示发生肠道炎症，以BALB/c小鼠肠道炎症重、评分高(图7)。

新鲜小鼠粪便接种CCFA培养基，培养并分离艰难梭菌菌株，按上述方法进行菌株鉴定及毒素分析，最终确定腹泻小鼠粪便培养细菌核型与临床分离菌株一致，证实临床分离B1/NAP1/027菌株具有感染侵袭能力(图 8)。

图5患者粪便Genexpert检测 二元毒素阳性以及tcdC基因于nt117碱基有缺失。 A：B1/ NAP1/027菌株；B：标准菌株 VPI10463；C：阴性对照(不产毒艰难梭菌)

最终诊断：溃疡性结肠炎(活动期) 伪膜性肠炎。

3 治疗

目前尚缺乏溃疡性结肠炎(ucerative colitis，UC)合并艰难梭菌感染(ClostridiumdifficileInfection，CDI)(UC-CDI)治疗相关循证医学证据，更多的是依靠专家的建议及临床经验。UC-CDI可分为轻、中、重度及严重并发症四个等级。轻度、中度初治推荐甲硝唑，重度口服万古霉素治疗。有严重并发症患者推荐万古霉素联合静脉使用甲硝唑或外科干预[8](表1)。

该患者内镜下可见伪膜，考虑艰难梭菌感染(初发，重度)，予万古霉素125 mg，po，qid，连续服用14 d，并继续完成剩余2次类克治疗(一个疗程6次)后复查肠镜，提示直肠、乙状结肠轻度肿胀，散在糜烂，未见伪膜。3个月后复查肠镜，肠黏膜完全愈合(图 9)。目前已随访半年，未见CDI复发。

图6临床分离菌株小鼠CDI造模 BALB/c、KM及C57BL/6造模后均出现湿尾，粪便图片显示革兰氏染色阳性杆菌，部分有芽孢

4 小结

艰难梭菌是临床最常见的机会致病菌，是抗生素相关性肠炎最主要的病原菌，几乎所有伪膜性肠炎均由CDI引起。近年来随着广谱抗菌药物的广泛使用，全球范围内CDI发生率不断升高[9],并且由于其tcdC基因nt 117位点缺失，出现了B1/NAP1/027等高致病菌株，产毒素能力增强，持续作用时间延长，导致患者病死率及复发率升高，并引起多次爆发流行，造成极大的人力、财力损失[9-10]。此次在我国大陆临床溃疡性结肠炎分离出B1/NAP1/027型高致病菌株，提示我国将来可能有CDI暴发流行，一旦该高毒力菌株广泛流行传播，患者病情将大大加重，加上UC-CDI本身具有迁延不愈，反复发作等特点，将可能带来极大的临床压力及医疗支出[11]。

图7病理提示CDI造模小鼠出现肠道炎症 BALB/c小鼠肠道炎症重、评分高

图8CDI造模小鼠粪便艰难梭菌核糖体分型 1为临床分离菌株，2、3、4为随机选择腹泻C57BL/6小鼠粪便培养菌，5、6、7为随机选择腹泻BALB/c小鼠粪便培养菌，8、9、10为随机选择腹泻KM小鼠粪便培养菌，11为空白对照，可见其核型一致

UC是CDI的独立危险因素[12]。国内外研究显示，世界范围内UC患者CDI呈增加趋势[13]。UC患者感染艰难梭菌后，通常病情加重，住院时间延长[14-15]。但活动期UC与CDI临床表现及实验室检查结果相似，容易漏诊，耽误患者病情，因此应重视UC合并CDI的诊治[16]。推荐以下UC患者应常规检测艰难梭菌：①所有活动期UC住院患者；②缓解期UC患者出现腹泻，或近期有危险因素暴露(如与CDI患者接触、胃肠手术、管饲、肠道准备)；③有严重结肠炎，无细菌学证据，需要经验性CDI治疗的UC患者；④结肠切除造口术后出现CDI症状者；⑤老年人群、免疫力低下、糖尿病、肾功能衰竭、营养不良等患者。

表1 UC-CDI治疗策略

ALB：Albumin；WBC：White blood cell； ICU：Intensive Care Unit

图9 3月后复查肠镜示肠黏膜恢复正常

内镜不仅可辅助诊断伪膜性肠炎，还可取黏膜标本进行艰难梭菌厌氧培养和生化、毒素鉴定，毒力测试，进一步为临床治疗提供参考。本例患者长期腹痛、腹泻，曾以肠结核病抗结核治疗1年，效果不明显。其后以UC予美沙拉嗪口服及灌肠治疗，效果仍不明显，改强的松治疗后病情有好转，但常反复。本次复发入我院后予类克治疗4次后腹痛、腹泻改善不理想，遂再次复查肠镜，可见直肠、乙状结肠多发斑块状伪膜，取黏膜标本厌氧培养出产毒艰难梭菌。患者考虑UC合并CDI，CDI分级为初发，重度，予万古霉素治疗，效果明显。

根据《中国成人炎症性肠病合并艰难梭菌感染处理专家共识》，UC感染艰难梭菌后，采用糖皮质激素[17]、免疫抑制剂(甲氨蝶呤，硫唑嘌呤等)，以及类克等生物制剂控制合并CDI的活动期UC炎性反应是必要的，但其治疗时机、剂量、是否需合并使用抗生素，以及对CDI引起的结肠炎的安全性仍有争议[9,18]。此外，部分研究认为类克是UC患者CDI复发的危险因素[19]，因此需要进一步研究以确定其治疗的最佳时机及剂量，减少复发[20]。该患者治疗CDI同时，继续予类克控制肠道炎症，取得良好效果。