两种肠道准备方法对胶囊内镜图片质量及小肠传递时间的影响

刘杰,程秀琴,王良晶,窦文欢,朱琪麟,史肖华

胶囊内镜(capsule endoscopy, CE)是21世纪消化内镜史上最大的成就之一，其操作便捷，无痛、无创，安全、卫生，能一次性完成全小肠检查，已被FDA推荐为小肠疾病诊断首选方法[1]。由于CE不具备注水、送气和吸引功能，小肠内残留的食物残渣、胆汁和气泡等会影响到检查结果和图片质量。CE检查前如何做好肠道准备，如何提高疾病检出能力和诊断准确性，一直为CE医生重点关注。本研究对比了两种肠道准备方法对CE图片质量及小肠转运时间(small biwel transit time,SBTT)的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2016年6月至2018年6月间我院行磁控胶囊内镜检查，并增加小肠检查的体检客户。入选标准：①年龄18-65岁；②无消化道相关手术史；③本研究通过我院医学伦理委员会审批，所有受检者均知情同意并已签署知情同意书。排除标准：①无手术条件或拒绝接受任何腹部手术者(一旦胶囊滞留将无法通过手术取出)；②体内装有心脏起搏器或其他电子仪器植入者；③妊娠期女性。共102例对象纳入研究，采用Excel生成随机数字表法分成两组，各51例。其中，甘露醇组男26例，女25例，年龄(36.2±7.4)岁；聚乙二醇组男28例，女23例，年龄(37.3±8.1)岁。两组的年龄和性别差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 仪器和检查方法

1.2.1 仪器 使用安翰公司生产的磁控胶囊内镜系统，Navicam胶囊，视角140°(摆动范围为±10%)，图像原始分辨率为480×480，拍摄帧率为2张/s，拍摄时长10 h。

1.2.2 肠道准备 所有受检者在检查前一日晚餐进食半流质，20点后禁食。甘露醇组在检查前4 h服10%甘露醇溶液1 000 mL(0.5 h内服完)；聚乙二醇组在检查前4 h服137.12 g复方聚乙二醇电解质散配置的2 000 ml溶液(2 h内服完)。两组均在检查前45 min服用15 mL西甲硅油，检查前15 min再饮500 mL清水。

1.2.3 检查步骤 穿戴检查服；吞服胶囊；体外控制胶囊完成整个胃部检查；实时监控，确认胶囊通过幽门进入十二指肠；在检查服上电池指示灯熄灭后脱下检查服；阅片，由2名经验丰富的消化内镜医生同时对所获图片进行分析，做出诊断报告。

1.3 评价指标

1.3.1 SBTT 以内镜胶囊通过幽门进入十二指肠第1帧图片为起点至内镜胶囊通过回盲瓣进入结肠为止点，其间时间为SBTT。

1.3.2 图像质量评分 参照陈孝等[2]的评分标准，对小肠内容物分别按气泡量、浑浊度进行半定量分析。按胶囊内镜进入十二指肠第1帧图片为计时起点，每5 min截取1张图片，直至回盲瓣。气泡量评分：整个视野无气泡计为0分；占据整个视野<1/3计为1分；1/3-2/3计为2分；>2/3计为3分。根据小肠所选图片气泡总积分计算其平均分，见图1。清洁度评分：消化液清亮，视野清晰为0分；消化液少许浑浊，但不影响观察为1分，消化液轻微浑浊，观察受到一定程度影响(明显病变观察不受影响，不明显病变观察无法明确)为2分；消化液浑浊，视野不清晰，难以观察为3分。根据小肠所选图片清洁度总积分计算其平均分，见图1。

图1 CE气泡量和清洁度评分

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 CE检查完成情况

两组患者均按要求完成肠道准备，无明显不良反应。所有受检者都完成了全小肠检查。

2.2 图片质量比较

图像分析显示，甘露醇组和聚乙二醇组气泡量评分分别为(1.9±0.7)分、(1.8±0.5)分，两组比较差异无统计学意义(t=0.777,P=0.439)；甘露醇组清洁度评分为(1.1±0.6)分，显著优于聚乙二醇组的(1.7±0.8)分，差异有统计学意义(t=-4.124,P=0.000)，见图2。

图2两种肠道准备方案图像清洁度和气泡量比较 A为甘露醇组患者的胶囊内镜图片，其清洁度评分为(1.1±0.6)分，气泡量评分为(1.9±0.7)分；B为聚乙二醇组患者的胶囊内镜图片，其清洁度评分为(1.7±0.8)分，气泡量评分为(1.8±0.5)分

2.3 小肠转运时间比较

甘露醇组和聚乙二醇组的SBTT分别为(328±33)min、(332±19)min，两组间比较差异无统计学意义(t=-0.785,P=0.434)。

3 讨论

小肠位于中消化道，长约5～7 m，常规内镜(胃和十二指肠镜、结肠镜)及影像技术对大部分小肠的检查受到很大限制，被认为是消化道的“盲区”。世界上首粒CE于1999年问世，2001年获得FDA批准上市，后迅速在各国推广，经过十余年的发展，已成为诊断小肠疾病的重要手段，广泛用于不明原因消化道出血、小肠克罗恩病、家族性息肉病等小肠疾病的诊断和监测[3]。CE能直观全小肠黏膜，且有较高敏感性和特异性，以往研究显示，胶囊内镜与小肠镜对小肠疾病的阳性检出率相似[4]。由于CE可一次性完成全小肠检查，且是一种非侵入性的、无创伤内镜诊断技术，其观察全小肠黏膜，敏感性高，并具有操作简单、检查方便、痛苦小、无交叉感染等优点，患者依从性高，目前均推荐在怀疑小肠疾病的患者可先行CE检查，根据CE检查结果再制订小肠镜检查策略[5]。

影响CE图片质量的因素较多，如：内镜拍摄角度，肠蠕动，肠内气泡形成，肠液中食物残渣、胆汁等均可降低肠液的透明度，干扰观察，影响CE图片质量[6-7]。因此,检查前做好充分的肠道准备对于改善CE图片质量,提高疾病检出率、降低漏诊率极其重要。CE前的肠道准备观点和方法尚不统一，国外多推荐聚乙二醇或磷酸钠作为肠道准备药[8]，现阶段我国广泛使用的肠道清洁剂包括：聚乙二醇电解质散、甘露醇、镁盐以及磷酸钠盐等，且多采用联合用药，如两种导泻剂组合[9]，或服用导泻剂前预服促动力药来提高胶囊内镜检查质量[10]。近年来国内外胶囊内镜临床应用指南均推荐导泻剂+祛泡剂的方式来增强肠道的清洁程度[1,11]。

本研究选用西甲硅油作为袪泡剂，西甲硅油主要由二甲硅油和二氧化硅组成，为药理学和生理学惰性物质，主要是通过直接作用气泡的表面，降低其表面张力，使气泡破裂释放，其释放出来的气体被肠壁吸收，肠在不断蠕动过程中排除，整个作用机制主要涉及物理性作用，未涉及化学反应，安全性高[12]。西甲硅油乳剂能有效去除肠道内的气泡，改善患者胶囊内镜检查中肠道黏膜清晰度，提高胶囊内镜的图像清晰质量，从而提高医生对疾病的诊断[13-14]。

2017年美国胃肠病学会发布了《2017版胶囊内镜临床实践指南》，指出CE前行肠道准备能使患者耐受并且没有显著的不良反应[15]。肠道准备有利于提高视野质量，推荐在使用CE前行肠道准备，但目前并未有明确推荐使用何种肠道准备方案作常规使用[16]。胶囊内镜检查前使用单纯禁食、硫酸镁进行肠道准备的患者，检查过程中小肠的清洁与其他药物比较无明显优势，且硫酸镁服用后易诱发肠道黏膜炎性病变，增加溃疡的风险，因此肠道发生炎症病变和慢性肾脏疾病的患者不宜使用[17]。磷酸钠具有潜在损害患者肾脏的风险，慢性肾病、电解质紊乱、肝硬化和高血压的患者使用受到限制[18]。本研究使用甘露醇及复方聚乙二醇电解质散作为清肠药物，甘露醇是一种低聚糖，味甜，无刺激，服用方便，口服肠道不吸收，其在肠腔形成高渗环境，使大量液体渗出并蓄积于肠腔而形成导泻作用，能达到清洁肠道的目的。复方聚乙二醇电解质散是一种口服等渗的全肠道清洁液，以氢键结合水分子，有效增加肠道体液成分，刺激肠蠕动，引起水样腹泻，达到清洗肠腔的目的[12-19]。本研究结果显示，甘露醇组小肠清洁度优于复方聚乙二醇电解质散组，且甘露醇口感好、饮水量少、费用低，易被大多数患者接受，更值得临床推广。

本研究显示，在胶囊内镜检查当日进行肠道准备即可达到较理想的效果，且患者的耐受性也较好，与高雪峰等[20]研究结论相符合。

综上所述，胶囊内镜检查前服用甘露醇溶液联合西甲硅油，可达到较理想的肠道清洁效果，能提高胶囊内镜图片质量和诊断准确性，具有较好的临床应用价值。