不同取骨部位在治疗手部单发内生软骨瘤中的效益比较

李洪飞 李二虎 汤波 曾学珠

内生软骨瘤是手部最常见的良性骨肿瘤[1-2]，由软骨细胞错构而成，也是最具有破坏性的原发性骨肿瘤，占良性骨肿瘤的12%～24%，占手部骨肿瘤的47.1%[3]，男女发病比例无明显差异[4]；文献报道43%～56%的手部单发内生软骨瘤患者因轻微外伤导致病理性骨折，对关节活动产生明显影响[5]。因此，为了避免发生病理性骨折、影响关节功能，应尽早行手术刮除加植骨治疗。以往自体松质骨来源最常见部位是髂嵴，但取髂嵴松质骨时存在手术时间长、费用高、术后并发症多等缺点，我科自2014 年3 月至2017 年11 月采用两种不同部位取骨治疗手部单发内生软骨瘤患者37 例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014 年3 月至2017 年11 月符合我院纳入研究标准的手部单发内生软骨瘤患者共37 例。其中采用同侧桡骨远端桡背侧取骨加病灶刮除植骨术为实验组，共17 例，男7 例，女10 例；年龄17 ～48 岁，平均（28.01±9.65）岁；合并病理性骨折7 例；手术前病程（13.57±2.07）个月。采用取自体同侧髂骨加病灶刮除植骨术为对照组，共20 例，男9 例，女11 例；年龄16 ～46 岁，平均（28.28±9.12）岁；合并病理性骨折9 例；手术前病程（13.56±1.72）个月。实验组和对照组患者在年龄、性别、术前病程等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（见表1）。

表1 实验组和对照组术前一般资料对比分析

1.2 纳入及排除标准

1.3 手术方法

两组手术均由同一组医生完成。实验组：手术采用臂丛麻醉，上臂用气囊止血带止血，患肢置于木质透视手术桌，术区常规碘伏消毒2 遍，铺无菌手术单；取左手中指中节指骨桡侧纵切口，长约2 cm，依次切开皮肤及皮下软组织，注意保护肌腱、临近指间关节侧副韧带起点及血管、神经束；用2 种不同角度的小刮匙彻底刮除肿瘤组织，并用2.5%碘酒烧灼瘤腔3 ～5 min，75%乙醇脱碘，生理盐水加压冲洗，然后生理盐水湿纱布外敷创面，在同侧桡骨远端桡背侧突外侧面取一纵切口长约3 cm，依次切开皮肤、皮下组织，沿腕背伸肌第一、二鞘管间隙进入，显露骨膜，切开骨膜并在骨膜下剥离，切取足量的松质骨待用，取骨创面止血，冲洗刀口，逐层缝合，加压包扎，然后将松质骨植入中节指骨刮除病灶后的瘤腔、打压填充，术中合并病理性骨折者，予以钳夹复位、1.0 mm 克氏针交叉固定，然后瘤腔内打压植骨，术中行C 臂透视见肿瘤组织刮除彻底，植骨充分，冲洗刀口，逐层缝合、包扎。对照组：手术采用气管插管复合麻醉，上臂用气囊止血带止血，患肢置于木质透视手术桌，术区常规碘伏消毒2 遍，铺无菌手术单；取左手中指中节指骨桡侧纵切口，长约2 cm，依次切开皮肤及皮下软组织，注意保护肌腱、临近指间关节侧副韧带起点及血管、神经束；用2 种不同角度的小刮匙彻底刮除肿瘤组织，并用2.5%碘酒烧灼瘤腔3 ～5 min，75%乙醇脱碘，生理盐水加压冲洗，然后生理盐水湿纱布外敷创面；在同侧髂前上棘后方3 ～5cm髂嵴作一横切口长约2 cm，依次切开皮肤、皮下组织后，不做两侧软组织剥离即可达髂骨外上缘，切开骨膜后将髂骨嵴顶部厚0.2 ～0.3cm薄骨片水平截下，连同骨膜一并向内侧掀起，在内板骨膜下剥离，根据植骨需要切取足量的松质骨待用，取骨创面止血，冲洗刀口，逐层缝合，加压包扎，供区不放置引流。然后将松质骨植入中节指骨刮除病灶后的瘤腔、打压填充，术中合并病理性骨折者，予以钳夹复位、1.0 mm 克氏针交叉固定，然后瘤腔内打压植骨，术中行C 臂透视见肿瘤组织刮除彻底，植骨充分，冲洗刀口，逐层缝合包扎。两组术后均予以送病检并抬高患肢，减轻肿胀，每48 h 换药一次，口服抗生素3 d，并且观察刀口边缘皮肤血运及肿胀情况，予以及时对症处理。

典型病例：患者，女，37 岁。诊断为手部单发内生软骨瘤（左手中指中节），采用同侧桡骨远端桡背侧取骨+病灶刮除植骨术。

图1 A、B.术前X 线片及体位像；C-E.术后6 周X 线片；F、G.术后1 年患指屈伸功能位像

1.4 观察指标

1.5 统计学方法

将上述收集到的资料进行整理，术前对患者的一般资料（年龄、性别、术前病程）进行对比分析，确保两组资料具有可比性。术后采用SPSS 19.0 统计软件对实验组和对照组随访资料进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK 检验；计数资料以率和频数表示，组间比较采Wilcoxon 秩和检验及2检验；检验水准=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

术后两组患者均获得随访，随访时间8 ～18 个月。出院标准：手术切口Ⅰ期愈合；术后患指外形无明显畸形；术后病检提示良性骨肿瘤。院外8 ～10 周复查X 线片提示骨折线模糊，病灶阴影消失，未见肿瘤复发，达到临床愈合标准。实验组与对照组比较，实验组手术时间明显缩短，住院费用明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表2）。

表2 实验组和对照组手术时间及住院费用比较

Kazwcki 手部内生软骨瘤术后功能评价比较，实验组与对照组优良率分别为70.59%与85.00%，经检验，P=0.289，差异无统计学意义（见表3）。

表3 实验组和对照组Kazwcki 手部内生软骨瘤术后功能评价比较

3 讨论

内生软骨瘤多发于指掌骨，是手部最常见的良性骨肿瘤。30 ～40 岁为好发年龄，男女发病率基本相等，肿瘤多累及中指、无名指、小指之近节指骨，占50%～60%，很少累及拇指和末节指骨。文献报道43%～56%的患者因轻微外伤导致病理性骨折，骨折后容易引起关节囊、韧带、肌健与周围组织粘连，对关节活动产生明显影响；另外肿瘤增大后极易引起骨皮质变薄、畸形、肌腱移位、肌腱力线受到影响，影响关节功能。因此，为了避免病理性骨折，发生恶变及影响关节功能，应尽早行手术刮除植骨治疗[7]。文献报道肿瘤刮除后瘤腔体积大小不一，但多数术者主张术中一期植骨修复骨缺损，因为植骨能够早期修复骨缺损，进行功能锻炼，使手的功能得到较好的恢复[8]，减少瘤腔渗血及刀口肿胀。

目前临床报道骨缺损修复多采用自体骼骨及同种异体骨，较少采用骨诱导素及人工羟基磷灰石；同种异体骨植骨存在不同程度的排异反应，往往干扰移植骨愈合，可导致移植骨的过度吸收、骨不连和深部感染，而新鲜自体骨移植是公认最好的植骨材料[9-11]。自体骨来源最常见部位是髂嵴，其次是肱骨髁部、尺骨鹰嘴、胫骨前内侧和腓骨中段等部位，但需做两处手术准备，延长了手术时间，并且易发生多种并发症，如取髂嵴时易损伤股外侧皮神经、髋部积血、供骨区疼痛、髂嵴骨突疼痛[12]；取尺骨鹰嘴、胫骨易导致骨折；取腓骨中段易发生不同程度的踝关节不稳，引起创伤性关节炎等并发症。所以，传统自体取骨术式存在手术时间长、花费高及术后取骨区并发症较多等共性问题。

笔者通过对同侧桡骨远端桡背侧取骨和髂骨取骨治疗手部单发内生软骨瘤的病例对比分析，得出以下结论：实验组取骨区与供骨区在同一肢体，不需要单独术前准备及术区消毒，节约了术前用时；术中临近病灶部位取骨流程简单，特别是上肢止血带的应用使取供区术野清晰、创面干净，手术入路解剖结构清楚，降低了手术难度，缩短了手术时间；对照组则需要做两处手术准备，其繁琐的手术流程，延长手术时间。实验组采用彩超引导下臂丛神经阻滞麻醉同对照组气管插管静吸复合麻醉相比较操作简单，麻醉辅助用品少，用药费用低廉，以及患者术后即刻回病房，无需麻醉复苏而产生额外费用，两组术中骨折断端均采用克氏针交叉固定，术后辅助支具外固定，以上因素降低了实验组住院费用。表2 实验组与对照组比较，实验组手术时间及住院费用明显缩短、减少；同时，实验组患者无需术前留置导尿，既减轻了患者心理负担，又避免因导尿而引起的身体不适，让患者更易接受手术；由于桡骨远端桡背侧取骨范围及松质骨量有限，因此取骨范围及瘤腔体积＞1.5 cm3的手部单发内生软骨瘤患者，仍然建议取自体髂嵴松质骨移植，并嘱患者严禁患腕过早负重活动，避免术后发生医源性骨折。

综上所述，目前临床关于手部单发内生软骨瘤刮除术中取骨方式报道较多，取自体髂嵴松质骨是最常用的植骨方

式，但手术时间长、费用高是每一位临床医师面对的共性问题，我科采用的同侧桡骨远端桡背侧取骨术同传统的自体髂嵴取骨术相比较，手术时间短、费用低、操作简单，是一种临床疗效确切、经济效益和时间效益双优的治疗方法。