社区获得性乌尔新不动杆菌肺部感染1例并文献复习

李 晗， 闫冰迪， 毕一鸣， 杨俊玲

1 病例资料

患者男，63岁。因咳嗽、咯痰、发热20 d入院。患者为退休干部，长期在家，否认特殊接触史，既往体健，否认糖尿病、传染病及免疫系统疾病史。20 d前无明确诱因出现咳嗽、咯大量黄色脓痰，较易咯出，伴发热、寒战，体温最高可达40.0 ℃。行胸部CT检查见左肺少许渗出性阴影，诊断为社区获得性肺炎，给予莫西沙星抗感染治疗6 d，症状未改善，复查胸部CT见病灶范围及密度较前增加，并出现低密度透光区，遂收入我院治疗。入院查体体温39.3 ℃，双肺呼吸音粗糙，左下肺可闻及大量湿啰音。经验性给予头孢吡肟2.0 g静脉滴注，2次/d联合奥硝唑0.5 g静脉滴注，2 次/d抗感染及对症支持治疗，体温未见明显下降。3 d后患者痰培养结果回报，检出一种专性需氧、过氧化氢酶试验阳性、氧化酶试验阴性的革兰阴性杆菌，使用VITEK 2-Compact全自动细菌分析系统（法国生物梅里埃公司）及配套的鉴定板鉴定其为乌尔新不动杆菌（Acinetobacter ursingii），药敏试验结果提示其对头孢吡肟、头孢曲松耐药，对氨苄西林-舒巴坦、左氧氟沙星、头孢他啶中介，对哌拉西林-他唑巴坦、庆大霉素、阿米卡星、亚胺培南、美罗培南敏感。调整抗感染治疗方案为哌拉西林-他唑巴坦4.5 g静脉滴注，3次/d，用药初期患者体温下降，在38.5 ℃以内，但3 d后病情突然加重，复升至39.6 ℃，遂立即对患者进行3个独立的外周静脉无菌采集血培养3套，并再次收集呼吸道深部痰液及肺泡灌洗液进行培养。血培养5 d未见任何细菌生长，而在其痰及肺泡灌洗液中，又培养出了乌尔新不动杆菌，此次药敏试验结果提示其对哌拉西林-他唑巴坦显示高度的耐药性，但对碳青霉烯类抗生素仍敏感。调整抗感染治疗方案为亚胺培南-西司他丁1.0 g静脉滴注，3次/d，同时给予免疫球蛋白和血浆输注支持治疗。3 d后患者体温逐渐下降，痰量减少，1周后体温恢复正常，复查胸部CT示病变范围遗留毁损肺。转入当地医院继续应用亚胺培南-西司他丁治疗1个月后出院。电话随访，患者无发热，无咳嗽、咯痰，预后较好。

2 文献复习

乌尔新不动杆菌是较为罕见的机会致病菌。我们以“乌尔新不动杆菌”或“A.ursingii”或“Acinetobacter ursingii”作为检索词，检索PubMed、EMBASE、万方和知网数据库中有关乌尔新不动杆菌感染的报道，剔除未详尽记录的病例并结合本例报告，发现乌尔新不动杆菌感染共23例，见表1[1-9]。文献时间跨度2003-2017年。现对这23例乌尔新不动杆菌感染作一描述性分析。

表1 乌尔新不动杆菌感染23例Table 1 Clinical details of 23 cases of A. ursingii infections

表1（续）Table 1（continued）

23例乌尔新不动杆菌感染者年龄分布为出生1 d～99岁，中位年龄47岁。8例（34.8%）为≥60岁老年患者。明确记载患者近期接受过侵袭性操作13例（56.5%），化疗3例（13.0%）。乌尔新不动杆菌血流感染最为常见（13例，占56.5%），其次为尿路感染（3例）、肺部感染（3例）、颅内感染（2例）、神经节炎（1例）、腹膜炎（1例）。标本来源主要为血液、尿液、脑脊液和呼吸道。在提供药敏结果的10例中，5例对第三代头孢菌素耐药，3例对第四代头孢菌素耐药， 4例对碳青霉烯类药物耐药，考虑头孢菌素类对该菌属先天耐药，而碳青霉烯类的耐药率高可能与发表偏倚有关。23例中仅有7例提供了详细的治疗策略，其中亚胺培南、阿米卡星、氨苄西林-舒巴坦是较常选用的抗感染药物，疗效尚佳。

3 讨论

不动杆菌（Acinetobacterspp.）广泛分布在自然界中，可在干燥环境及无生命的表面长期生存，常于水、土壤及医院环境、医疗用品、医护人员身体空气接触面分离和检出[10-12]。虽然其致病性较低，但对于免疫功能低下和重症监护室的患者而言，不动杆菌是不容忽视的机会致病菌和医院感染的重要病原体[13]。过去30年中，不动杆菌引发的医院感染数量不断增高，暴发事件屡见不鲜，已成为呼吸机相关肺炎[14-15]，导管相关血流感染的重要致病菌之一[1，16-19]。同时，不动杆菌耐药性迅速发展，是令全球卫生保健机构最棘手的致病菌之一。

2001年，捷克的Nemec等[20]首次提出乌尔新不动杆菌。之后的十余年间，来自法国[2]、英国[21]、挪威[22]、北爱尔兰[23]、我国台湾省[24]的多所医疗中心或实验室相继就乌尔新不动杆菌引起的感染做了大量研究，发现乌尔新不动杆菌占分离自人类临床标本不动杆菌中的2.2%～4.5%；我国福建省、云南省、吉林省的相关部门在进行不动杆菌感染统计研究时，发现乌尔新不动杆菌仅占所有不动杆菌的0.34%～0.55%，且大多来源于血液标本 [25-27]。

乌尔新不动杆菌引起的感染几乎全部为医院感染，感染的危险因素包括接受侵袭性操作、并发严重疾病、应用广谱抗生素和长时间住院[7]。法国某医院研究发现该院乌尔新不动杆菌全部感染者均存在免疫功能低下或接受侵袭性导管操作[2]。最近一项研究表明，患有血液病、恶性肿瘤或近1个月内接受化疗并出现中性粒细胞减少的患者更易出现乌尔新不动杆菌菌血症（P＜0.01）[24]。

不动杆菌属细菌以其多种耐药机制所致的多重耐药著称，而乌尔新不动杆菌的多重耐药性更为明显。荷兰某医院收集了12株非鲍曼的多重耐药不动杆菌菌株，其中有6株（50%）为乌尔新不动杆菌；而在其收集的全部15株乌尔新不动杆菌中，6株（40%）表现为多重耐药[23]。研究发现大部分菌株对氯霉素不同程度耐药，几乎所有菌株对第一至第四代头孢菌素中度以上耐药，可能与其产生超广谱β内酰胺酶或外排泵等机制所致的先天性耐药相关；而黏菌素、氨基糖苷类及喹诺酮类抗菌药物的抗菌活性较强，但有台湾学者于2015年发现，在其收集的19株乌尔新不动杆菌中，有9株（47.4%）对环丙沙星、3株（15.8%）对庆大霉素、3株（15.8%）对黏菌素耐药，较2006年明显升高，其耐药机制有待进一步阐明[2，24]。目前，耐碳青霉烯类的乌尔新不动杆菌仍较少见，2012年，Endo等[4]报道了首例耐碳青霉烯类乌尔新不动杆菌菌血症，此后鲜有报道。

目前检索到关于乌尔新不动杆菌感染的报道几乎全部为医院感染，除我院1例外，仅报道过1例社区获得性乌尔新不动杆菌菌血症，发生在有静脉药瘾史患者[8]；另外，乌尔新不动杆菌感染多为血流感染、腹腔感染及胆道感染[1，3，6]，肺部感染报道少见，我院本例患者多次痰培养阳性、血培养阴性，感染途径为呼吸道，但患者有明显的毒血症状且留取血液标本时已行较长时间的静脉抗感染治疗，亦不能排除血培养结果被干扰的可能。本例患者既往身体健康、免疫功能正常、无静脉用药史的社区获得性肺部感染，治疗初期未得到足够的重视，胸部CT也从早期的渗出性改变迅速进展为实变并出现坏死空洞。此外，本例患者乌尔新不动杆菌初期对青霉素类耐药，对含β内酰胺酶抑制剂的哌拉西林-他唑巴坦及碳青霉烯类敏感，应用哌拉西林-他唑巴坦治疗后患者体温暂时下降但很快复升，复查药敏证实其对哌拉西林-他唑巴坦产生耐药，改用亚胺培南-西司他丁继续治疗1个月，预后较好，但肺部损伤难以逆转，遗留毁损肺。考虑其毁损肺是由于乌尔新不动杆菌在肺部迅速定植、大量繁殖，不断释放细菌毒素，波及肺毛细血管和呼吸性细支气管，进一步导致相应部位血流中断、支气管壁或肺组织损伤，逐渐形成空洞及瘢痕组织，最终该侧肺不张合并纤维化，肺功能丧失。

综上所述，乌尔新不动杆菌作为罕见的机会致病菌具有较强的耐药性，常引起医院感染。由于感染率较低，报道的病例数量有限，缺乏详尽治疗方案及预后的对照数据，在未来的临床诊疗中应进一步归纳与分析。