布鲁菌感染性心内膜炎合并睾丸炎、脾梗死1例

殷雯雯， 高甜甜， 张 静， 佟 丽， 韩伟忠， 程兆忠

布鲁菌病是由布鲁菌引起的人畜共患传染病，多发生在畜牧业发达的地区，在发展中国家尤为常见。随着旅游业的发展及人口流动，近年来非牧区人员患病率较前有所增高[1]。布鲁菌感染引起感染性心内膜炎发病率低，但病死率高，预后不佳；布鲁菌性附睾-睾丸炎（BEO）是布鲁菌感染最常见的泌尿生殖系统表现，脾梗死是布鲁菌病罕见的并发症。我院经血培养及心脏彩色超声确诊布鲁菌感染性心内膜炎合并睾丸炎、脾梗死1例， 现报道如下。

1 临床资料

患者男，48岁，汉族。因“间歇发热1个月”于2018年4月16日入住我院呼吸科。发热以夜间为著，体温最高40.0 ℃，伴盗汗，乏力、畏寒、寒战，左侧睾丸红肿、胀痛。既往痛风病史10年，否认疫区、牧区接触史，否认蚊虫叮咬史。体格检查：主动脉瓣听诊区可闻及4/6级舒张期杂音，左侧睾丸红肿，直径4 cm，皮温略高，质软，触痛，余部位查体未见明显异常。辅助检查：血常规红细胞（RBC）计数3.85×1012/L，血红蛋白（HGB）108 g/L，白细胞（WBC）计数6.38×109/ L，余无异常；C反应蛋白（CRP）53.33 mg/L；红细胞沉降率（ESR）34 mm/h；降钙素原（PCT）307 ng/L；肝功能天冬氨酸转氨酶（AST）49 U/ L，乳酸脱氢酶（LDH）469 U/L，谷氨酰转移酶（γ-GT）567 U/L，余无异常；结核感染T细胞检测（T-spot）、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）、抗核抗体（ANA）及其效价、抗可溶性抗体（ENA）无异常。胸部CT（图1）示主动脉瓣钙化。腹部增强CT（图2）示脾增大，脾下缘见楔形低密度影，边界清，增强扫描强化不明显。泌尿系统超声（图3）：双侧睾丸增大，以左侧为著，回声不均匀性减低，血流信号增多；双侧附睾大小、形态、回声及血流未见明显异常。心脏彩超（图4、5）：主动脉瓣缘可及多个颗粒样强回声附着，收缩期峰值流速1.6 m/ s，房间隔缺损（继发孔型），主动脉瓣重度返流、左室扩大，左室心肌肥厚（炎性水肿？），升主动脉扩张，少量心包积液。诊断：发热原因待诊，先天性心脏病合并感染性心内膜炎？ 睾丸炎、脾梗死。入院后给予患者拉氧头孢经验性抗感染治疗5 d后，患者仍有反复高热伴有畏寒、寒战，血培养回示布鲁菌生长，布鲁菌胶乳凝集试验示人布鲁菌IgG抗体阳性，反复追问病史，患者诉近期曾有牲畜屠宰地接触史，修正诊断为布鲁菌血流感染伴感染性心内膜炎、睾丸炎、脾梗死、先天性心脏病。调整治疗方案为米诺环素0.1 g口服，2次/d、利福平0.6 g口服，2次/d；体温控制后转入心外科行主动脉瓣置换术+房间隔缺损修补术，术后病理示：心脏瓣膜组织黏液变伴钙化，可见白色血栓（赘生物）形成，术后继续给予原方案抗感染治疗1个月。患者术后1周心脏超声显示主动脉人工瓣功能正常（图6），术后2个月随访患者未再有发热，人工瓣功能正常。

图1 主动脉瓣钙化Figure 1 Chest CT mage showing aortic valve calcification

图2 脾梗死Figure 2 Enhanced abdominal CT scan showing splenic infarction

图3 左侧睾丸血流增多Figure 3 Ultrasonography showing enlarged testicular volume

图4 主动脉瓣强回声伴返流Figure 4 Ultrasonography showing aortic echogenic focus and regurgitation

图5 房间隔缺损Figure 5 Ultrasonography showing atrial septal defect

图6 换瓣+房间隔修补术后Figure 6 Ultrasonography reveals functioning prosthetic valve after surgery

2 讨论

人布鲁菌病是一种全身性传染病，致病菌主要为布鲁菌，其中，羊种布鲁菌致病力及侵袭力最强，易在人群中传播。人布鲁菌病的临床症状包括发烧、盗汗、乏力、淋巴结肿大等一般症状，典型表现为波状热，也可出现多系统损害，累及骨关节系统、泌尿生殖系统、消化系统、呼吸系统，中枢神经系统及循环系统损害较少出现，但一旦累及，致死率高。感染性心内膜炎是布鲁菌病最常见的致死原因[2]，其病理改变以纤维化、钙化及透明样改变为主，各种瓣膜均可出现，主要累及主动脉瓣，右心系统的瓣膜受累少见[3]。超声心动图是诊断感染性心内膜炎的重要方法。布鲁菌病的诊断以血培养为金标准，其阳性率不高，且受多种因素的影响；试管凝集试验也是诊断布鲁菌病的重要方法，其阳性率较血培养高。由于布鲁菌病症状不典型，需与多种疾病鉴别，特别是结核病、伤寒、传染性单核细胞增多症、霍奇金病、AIDS和疟疾[4]。布鲁菌病的治疗以四环素类药物为主，可根据患者病情联合利福平、甲氧苄啶-磺胺甲唑等用药，应持续6周以上，部分并发症如感染性心内膜炎可行手术治疗。

本文报道患者为中年男性，既往无基础疾病，非牧区居住人口，以发热、睾丸炎为主诉起病，以“发热原因待诊”收入院，患者门诊CT示主动脉瓣钙化，听诊可闻及明显病理性杂音，结合患者发热病史，疑诊为感染性心内膜炎，感染来源考虑泌尿生殖系统，故选用经肾脏代谢的拉氧头孢钠抗感染治疗。该患者血常规显示白细胞计数正常，单核细胞计数增高，红细胞计数和血红蛋白均偏低，而CRP明显升高，ESR 34 mm/ h，伴有部分肝酶升高，与其他常见化脓性感染的化验结果变化不符。为排除其他疾病引起的发热，如风湿免疫病、肿瘤及结核等病原体感染，给予进一步完善血液化验及影像学检查并给予留取血培养寻找病原学证据。给予拉氧头孢钠抗感染，患者体温仍未控制，3 d后血培养回示布鲁菌阳性，继续完善布鲁菌凝集试验结果回示阳性，进一步证实布鲁菌病诊断，再次追问患者近期是否有家畜接触史，患者诉曾有生羊屠宰地停留史，结合患者上述内容及布鲁菌流行病学特点，考虑患者感染菌属为羊种布鲁菌。给予患者换用米诺环素+利福平抗感染治疗后体温控制，后行手术治疗后好转，预后良好。

布鲁菌病的治疗主要应用四环素类药物，2～7 d即可退热，但至少需用药6周以上，可单药或联合应用，一线治疗是多西环素加链霉素，二线治疗是多西环素加利福平或者氧氟沙星加利福平，该患者经米诺环素联合利福平治疗6周并予心外科换瓣手术治疗，预后良好，现主要对患者存在的并发症及治疗进行分析。布鲁菌感染性心内膜炎的治疗目前尚无统一的方案。对于已经出现严重心脏受累的病例，如心力衰竭、血流动力学异常、较大的赘生物、栓塞、瓣膜损害和瓣周脓肿均需手术治疗[3]，未累及心脏或对心功能影响较轻的布鲁菌病，可仅做药物治疗，方案为多西环素联合甲氧苄啶-磺胺甲唑和利福平持续口服3～6个月（最初几周可选择加用链霉素）[5]，本例患者已出现瓣膜结构的器质性病变，故在内科抗感染治疗的基础上给予外科手术治疗。患者行主动脉瓣置换术后1个月复查心脏彩超示收缩期血流正常，人工瓣功能正常，舒张期见轻微瓣口返流，未见明显瓣周漏，提示上述治疗效果好。作为布鲁菌感染最常见的泌尿生殖系统表现的睾丸炎，双侧发病多于单侧[6]。本例患者的睾丸炎表现较典型，表现为双侧不对称性的睾丸肿大，局部有红肿热痛。布鲁菌睾丸炎多由尿道布鲁菌移行感染或血行转移[7]，与其他类型的睾丸炎相比，其具有病史较长、下尿路症状明显、尿常规正常或白细胞计数轻度升高或正常等特点[8]，而布鲁菌感染常会出现ESR、淋巴细胞计数、CRP、LDH、肝酶和碱性磷酸酶轻度到中度的升高等变化[4]，本例患者血液化验结果与上述内容相符；泌尿系统超声可见明显的睾丸炎改变，但也需与其他原因如结核性睾丸炎相鉴别，明确诊断后及时给予患者抗感染治疗，防止病情进一步加重，影响生育功能，严重时需行睾丸切除治疗[9]。

脾梗死是布鲁菌病极为罕见的并发症，脾梗死主要考虑以下原因[10]：①患者同时伴有感染性心内膜炎，瓣膜赘生物脱落随血流至脾脏血管可引起脾栓塞；②心脏超声显示主动脉瓣重度返流，严重的血流动力学改变易形成血栓；③患者布鲁菌严重感染形成败血症，细菌于脾脏血管原位形成菌栓也可引起脾梗死。脾梗死的治疗主要针对病因治疗，部分脾梗死在去除病因后可自愈，故只有当患者合并其他严重合并症如脾破裂、脾脓肿等时，才考虑外科干预行脾切除治疗[11]，该患者无明显腹痛、腹胀等不适，且未形成其他重要脏器血栓的高危因素，故仅针对病因给予规范抗感染治疗，未给予外科手术及抗凝治疗，未见脾梗死进一步加重。

综上所述，布鲁菌病的临床表现多为非特异性，尤其发生于非疫区时易被临床所忽视，血培养和血清学检查对布鲁菌病的诊断很重要。在布鲁菌病的并发症中，感染性心内膜炎和脾梗死较为罕见。血培养为临床诊断提供了诊治方向，最终患者诊断为布鲁菌病布鲁菌血流感染伴感染性心内膜炎、睾丸炎、脾梗死。发现布鲁菌感染时，要高度警惕其多系统并发症，综合评价病情，并给予规范化、足疗程的治疗，必要时行外科手术治疗，防止病情的加重及反复。