手足口病和疱疹性咽峡炎流行病学和病原学特征分析

周艳玲， 张月华， 郑云丽， 王淑强

手足口病（hand-foot-mouth disease， HFMD）是幼儿时期较为常见的传染性疾病，以皮肤和口腔黏膜损伤为特征，主要临床表现为发热、手足及口腔黏膜疱疹或溃疡，重症HFMD可导致死亡[1]。研究显示，HFMD的发病与病毒感染有关，包括柯萨奇病毒A（coxsackie virus A，CVA）2、5、6、10、16；柯萨奇病毒B（coxsackie virus B，CVB）1、2、5；以及肠道病毒71（EV71）[2]。其中CVA16与EV71被认为是引起HFMD大面积暴发的主要致病病毒[3]。研究显示，疱疹性咽峡炎（herpangina， HA）的主要临床表现为口腔后部发生区域性溃疡，其主要感染病毒与HFMD相同[4]。国内肠道病毒主要集中检测CVA16和EV71。然而，越来越多非CVA16和非EV71成为引发HFMD主要病原体[5]。引起暴发的有： CVA10和CVA13[6]、CAV16[7]、CVA12[8]。本文通过对2017-2018年海口市人民医院68例HFMD和38例HA患者进行分析，调查其致病病毒基因型，为我市HFMD和HA的控制提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月-2018年6月我院儿科收治的68例HFMD和38例HA患儿共106例进行研究，患儿男75例，女31例。HFMD诊断标准参照2010年《手足口病诊疗指南》。

1.2 研究方法

收集患儿的咽拭子标本并送至疾控中心检验，记录患儿的人口统计学信息、临床表现和实验室检验结果。

1.3 病原学检测

咽拭子标本，采用实时荧光定量（RT ）-PCR法进行EV通用型、EV71型、CVA16和其他型检测。核酸提取试剂为上海之江生物科技股份有限公司生产，检测试剂为中山大学达安基因股份有限公司生产。

1.4 统计学处理

本研究所有数据均使用SPSS 25.0进行分析，采用非参数秩和检验（Kruskal-Wallis Test）分析计量数据，通过卡方检验测试计数数据之间的差异，P值均为双尾，显著性阈值为P＜0.05。

2 结果

2.1 一般临床资料与肠道病毒基因型

106例患儿中男75例，女31例，年龄为2个月～11岁，其中≤3岁76例（71.7%），＞3～5岁25例（23.6%），见表1。共检出14种病毒基因型，感染率高的基因型分别为CVA6（29/106，27.4%），CVA2（24/106， 22.6%），CVA10（15/106， 14.2%），CVA16（9/106， 8.5%）及EV71（7/106， 6.6%），见图1。图2显示了肠道病毒（EV）阳性病例的每月分布情况，HFMD与HA患儿EV阳性感染于5-7月呈暴发，其后呈下降趋势。HFMD患儿的主要EV基因型为CVA6（35.2%）、CVA10（11.7%）和CVA16（11.7%）。 HA患儿的EV基因型主要为CVA2（47.4%）、CVA10（18.4%）和CVA6（13.2%）。见表2。在时间分布上，HFMD暴发在6月和10月达到高峰，而HA的暴发仅在5月达到高峰，见图3。

2.2 不同病毒感染的临床特征和实验室检测结果

比较最为常见的肠道病毒（CVA6、CVA2、CVA10、CVA16和EV71）患儿的临床特征和实验室检测数据，结果显示，患儿的临床表现与EV基因型存在关联，在CVA6感染组的患儿中13例表现出躯干、四肢、膝盖、肘部、颈部或面部溃疡，发病比例显著高于其他各组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。感染CVA2和CVA10组的患儿平均体温略高于其他组，但这两组之间没有差异。感染EV71和CVA10的患儿神经系统症状发生率更高。CVA2感染的患儿消化系统症状发生率较高。CVA6、CVA2和CVA10感染组中大部分患者的血清C反应蛋白水平较高，显著高于EV71和CVA16感染患儿。见表3。

表1 106例HFMD和HA患儿的一般资料Table 1 General information of 106 children with hand-footmouth disease and herpangina

图1 EV基因型分布Figure 1 Distribution of enterovirus genotypes

3 讨论

图2 HFMD和HA患儿的每月EV阳性感染情况Figure 2 Monthly EV-positive infection in children with hand-foot-mouth disease and herpangina

表2 HFMD和HA患儿肠道病毒比较Table 2 Prevalence of enterovirus in children with hand-footmouth disease and herpangina

由于过去数十年的多次大规模暴发，HFMD已成为大多数亚洲国家尤其是中国的主要公共卫生问题，在以下亚洲国家多项数据显示：新加坡、马来西亚、日本、泰国和中国，由EV71引起的HFMD具有高发病率和高死亡率[9]。分子流行病学研究表明，CVA6、CVA10和CVA16是导致HFMD最常见的病毒型[10]。此外，本研究观察到2个HFMD高发期，春季/夏季的第一个高峰期CVA10是主要的病毒型，秋季/初冬的第二个高峰期CVA6为主要病毒型。之前研究表明，CVA6和CVA10是引起HA的主要病毒型，而CVA16和EV71则是引起HFMD的主要病毒型[5]。本研究结果显示，CVA6与HFMD的相关性更高，而CVA10与HFMD相关性少。这对于CVA10和CVA6的流行病学特征把握及预测未来流行性暴发的趋势有较大帮助作用。

图3 HFMD和HA患儿肠道病毒感染时间分布Figure 3 Distribution of monthly enterovirus infection in children with hand-foot-mouth disease and herpangina

目前关于HA的流行病学数据相对较少，本研究中CVA2是引起HA的主要病原体，其次是CVA10和CVA6，这可能与2008年我国台湾地区CVA2感染导致HA高暴发有关[11]。而Lee等[12]的结果显示，CVA5是造成2009年韩国HA高暴发的主要病原体。再无其他HA大规模暴发的相关报道。而CVA2是本研究中检验数量最多的病原体，它有可能成为一种新的威胁。表明HA的流行病学监测及病原体变化值得进一步关注。

表3 不同肠道病毒感染患儿的临床特征和实验室检测结果比较Table 3 Clinical characteristics and laboratory test results in children with different enterovirus infection

综上所述，CVA6、CVA10和CVA16是导致HFMD的主要肠道病毒型，HA患儿中CVA2病毒型占大多数。本研究显示流行的EV病原体正发生改变，目前HFMD暴发的病原体多为非EV71、非CVA16肠道病毒。因此对更多的肠道病毒进行监测显得十分必要，这将有利于疫苗的开发与临床管理。