溺水后吸入性肺炎18例

费广茹， 孙宛君， 王东升， 徐晓玲， 胡晓文

溺水是最常见的意外死亡原因之一，溺水后吸入性肺炎起病急、发展快、病死率高，是导致溺水相关死亡的最重要因素。由于多数溺水发生在偏远的郊区乡村，患者很少能及时转送到大型综合性医院救治。临床医师对溺水后吸入性肺炎认识有限。为分析其临床特点尤其是病原学特点，对我院总院的溺水患者进行了回顾性分析，报道如下。

1 材料与方法

1.1 资料来源

以“溺水”“肺炎”等关键词检索2010年1月1日-2017年11月电子病案系统，纳入我院总院收治的18例溺水后吸入性肺炎成年住院患者，排除小于18岁的未成年人，对其进行回顾性分析。吸入性肺炎纳入标准：①有急性溺水史；②同时有肺炎相关临床表现中的一项或多项，如新发的呼吸系统症状、肺实变体征或闻及湿啰音、外周血白细胞数升高或降低；③胸部影像学显示新出现的斑片状浸润影、磨玻璃影或间质性改变[1]。

1.2 数据收集和统计方法

由2名医师审查纳入的病历，收集人口学、临床病史、检查结果、治疗及转归的数据。通过频率计数和百分比统计分类变量，均数统计连续变 量。

2 结果

纳入研究的18例患者中，男女各9例，平均年龄52.3（26～78）岁，溺水水源：河水8例，污水沟4例，水田3例，洗澡水1例，2例不详；溺水时长4～30 min：＜5 min 3例，5～10 min 2例，＞ 10～30 min 3例，10例不详；8例伴有意识障碍，2例淹溺被救后即刻行心肺复苏；9例既往体健，无基础疾病；9例合并有基础疾病，分别为5例高血压，1例糖尿病，1例肾结石，1例精神分裂症，1例有腹部肿瘤手术史（见表1）。

2.1 辅助检查

2.1.1 实验室检查 16例患者入院后首次血常规提示白细胞总数＞10×109/L或中性粒细胞占比＞ 0.75，2例正常；7例患者入院后生化提示天冬氨酸转氨酶＞40 IU/L，丙氨酸转氨酶＞50 IU/ L，1例肌酐＞120 μmol/ L，3例天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶升高合并肌酐升高。

2.1.2 影像学检查 首次影像学表现（X线胸片或胸部CT平扫）：16例两肺有结节状、斑片状、絮状高密度影，以两下肺为著，1例右下肺野见片状密度增高影，1例左上肺野片状高密度影。

2.1.3 病原学检查 18例患者中9例病原学检查结果阳性，7例病原学检查阴性，2例未行病原学检查。其中15例首次痰培养结果中，9例阳性，6例为单一菌株，其中4例为鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌各1例；9例中3例检测同时存在2种菌株，其中1例为鲍曼不动杆菌合并烟曲霉。8例早期行支气管镜肺泡灌洗并送病原学检查，6例阳性，4例为单一菌株，其中鲍曼不动杆菌检出2例，肺炎克雷伯菌、嗜麦芽窄食单胞菌各1例，2例同时检出2种及以上菌株感染，其中1例合并黑曲霉感染。

表1 18例溺水致吸入性肺炎的主要临床特点Table 1 Clinical characteristics of 18 cases of aspiration pneumonia due to near drowning

2.2 诊治经过及转归

10例患者入院后因呼吸衰竭行有创呼吸机辅助呼吸。入院1周内静脉输注抗真菌联合广谱抗生素治疗11例，静脉输注抗生素治疗6例，静脉输注抗生素、抗病毒和抗真菌联合治疗1例；10例入院后予以静脉输注糖皮质激素抗炎治疗。17例患者包括2例曲霉感染治疗好转后出院，1例患者病情危重家属放弃治疗自动出院。

3 讨论

文献报道溺水后吸入性肺炎较少，其中重症病例使用机械通气和抗感染治疗是临床治疗的重点。以“溺水”“吸入性肺炎”和“机械通气”为关键词检索万方数据库和中国医院知识总库，获得7例有完整资料的溺水后吸入性肺炎的病例报道[2-8]。患者年龄21～55岁，5例为男性，4例溺水水源为污水或粪池，1例为河水，2例不详。该7例患者入院时发现有呼吸衰竭并行气管插管；4例早期均行气管镜肺泡灌洗行病原学检查，1例未检出，后尸检提示地霉属，3例检出细菌分别为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌。3例患者单用广谱抗生素抗感染均好转；4例给予广谱抗生素联合抗真菌药物治疗，其中2例预后不佳，考虑可能与其检出少见真菌如地霉属、尖端赛多孢菌有 关。

吸入性肺炎是淹溺的常见并发症，与吸入的水源、杂质、吸入时间以及意识障碍等全身情况直接有关，其预后与早期有效的治疗密切相关。90%近乎淹溺的患者会吸入环境中的污水，引起吸入性肺炎[9]。其病原体包括内源性（口咽、上呼吸道和消化道）、外源性细菌及少见的真菌。

对于吸入性肺炎临床上的处理要点一般为：气道的局部处理、病原学获取及抗炎抗感染治疗和重症患者的呼吸支持治疗；本组10例患者早期因呼吸衰竭行气管插管有创呼吸支持，并辅以支气管肺泡灌洗。早期肺泡灌洗可清理气道内污物、炎性分泌物及病原体，减轻患者肺部局部炎性反应，同时有利于气道通畅及气体进入终末细支气管及肺泡。

早期病原学检查对抗感染治疗至关重要，明确病原菌可显著改善患者预后。溺水致吸入性肺炎的致病菌取决于吸入物、口腔定植菌等，污水 /河水中含有的病原微生物种类主要包括革兰阴性菌，如产气单胞菌、肠杆菌属等以及革兰阳性菌，如链球菌和金黄色葡萄球菌，亦发现有真菌如曲霉、毛霉、隐球菌等[10]。本组1例患者水源检测出的病原体与肺部病原体基本一致。本院18例患者中，9例检出细菌感染，多为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、浅黄假单胞菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等，病原学检查结果以革兰阴性菌为主，其中7例为需要呼吸支持的重症患者，这与张莉等[11]的报道基本一致。本院中8例早期行支气管镜肺泡灌洗并送病原学检查，6例阳性，4例均为单一菌株，仅2例同时检出2种及以上菌株感染，其中1例合并黑曲霉感染；15例痰培养结果中有4例与支气管肺泡灌洗液（BALF）培养出同一细菌。本院中BALF早期阳性率高于痰培养，这对于早期抗感染方案的调整至关重要。

相对于细菌感染的多发性，溺水后并发真菌如曲霉感染的较为少见，而合并其他真菌如地霉属、尖端赛多孢菌在国内也鲜有报道[2，5]，本院2例患者通过痰培养或BALF检出曲霉，1例抗细菌感染治疗后呼吸道症状缓解不明显，复查肺部CT可见新发结节状高密度影，1例气管镜下可见黏膜侵袭性白斑形成及BALF中半乳甘露聚糖（GM）试验阳性，考虑侵袭性支气管肺曲霉病。溺水后一旦发生真菌感染，将会增加患者病死率。Ender等[10]发现最常见的真菌种类为波氏假性霉样菌和曲霉。曲霉包括烟曲霉普遍存在于土壤、海水、下水道、污水中等[12]，虽然曲霉在环境中普遍存在，但溺水后侵袭性肺曲霉病很少有文献报道。

在免疫功能正常患者中曲霉感染不常见，但在溺水致吸入性肺炎患者中短期内可能发生严重的曲霉感染，导致其长期住院或死亡。因此对于该类患者需进行早期的预评估，及时行（1，3）-β-D葡聚糖、GM试验及痰真菌培养、抗原检测非常重要[13]。溺水后肺曲霉感染可能是由于吸入含有曲霉的污水，但李培等[14]、Vieira等[15]报道的病例进行了溺水水源的培养，并未发现曲霉，可能与少量的水源不能反映整个水源的微生物状况有关，本研究中1例确诊溺水后肺曲霉病患者从淹溺水源中检测出曲霉，与后期BALF中检测结果一致。同时李培等[14]发现曲霉感染多发生在溺水后l～2周，外周血尤其BALF中的GM检测是早期诊断侵袭性曲霉病的重要辅助检查，因此对溺水尤其是吸入污水的患者可早期行支气管肺泡灌洗明确病原学，并联合经验性抗真菌治疗。因溺水水源可能存在大量真菌如曲霉等，溺水患者如合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、予以机械辅助通气，是真菌感染的高危因素[16]，本组11例患者入院1周内即予以抗真菌联合抗细菌治疗，其中10例因合并ARDS予以机械通气，6例予以抗细菌治疗，均未使用呼吸机辅助通气，1例予以抗细菌、抗真菌及抗病毒联合治疗。18例患者中17例好转，包括2例合并曲霉感染均好转出院；1例病情危重放弃治疗的患者，入院血常规有白细胞数升高，且合并肝肾功能不全，临床上及时予以抗真菌及抗细菌治疗，但病情进展快，未取得病原学结果，考虑可能与患者溺水时间长及后期并发多脏器功能衰竭有关。

除了早期针对病原体的抗感染治疗，化学物质的吸入以及激素的早期治疗也值得探讨。早期使用激素可抗炎、加速肺内积水吸收、减少污水中化学成分所致肺部局部反应，减少后期的间质性肺炎产生。本院10例患者早期联合使用激素治疗，其中8例为需呼吸支持的重症患者，9例患者好转出院。

对于重症患者合并呼吸衰竭特别是ARDS，呼吸机辅助通气至关重要。保护性通气已成为ARDS患者标准的保护策略，可显著改善ARDS患者的生存率[17-18]。本院10例患者早期均因呼吸衰竭行有创呼吸机辅助通气，9例好转并顺利脱机。

总之，对于因溺水，特别是因污水源而入院的患者，应高度重视溺水后继发细菌性肺炎甚至真菌性肺炎，早期通过多种手段获取病原学结果，并联合经验性抗真菌治疗可有效提高治愈率。对于重症需要机械通气治疗的患者及时进行支气管镜协助病原体检测，指导抗感染治疗有助于改善预后。