医养结合制度性障碍的破解路径

刘松辉

摘要：随着人口老龄化程度加深，健康养老成为我国当前亟待解决的社会问题，医养结合模式的探索是满足老年人健康服务需求的有效路径。但是医养结合模式在逐步推进过程中正面临着制度层面的困境，制度定位的不清和多重管理，使医养结合发展举步维艰。政府作为医养结合的主导者，应当理顺管理模式，进行多层分类管理，提出支持医养结合服务健康发展的可行路径，以此满足老年人多层次需求。

关键词：医养结合；分层管理；制度障碍

随着我国老龄化程度加深，多元化的养老模式成为主流，家庭养老、社会养老、机构养老等养老模式并存。2013年9月，《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》明确提出要积极推进医疗卫生与养老服务相结合，推动医养融合发展，促进医疗卫生资源进入养老机构、社区和居民家庭。医养结合养老模式是把养老资源和医疗资源成功融合，满足老年人的多样化的养老需求，同时也是“老有所养”和“老有所医”体现。而要真正实现“老有所养”和“老有所医”之间的医养结合，光靠政府自身单打独斗是不行，必须将政府、医疗机构、养老机构和社会力量等多方主体有机结合，实现多方主体之间资源的多重整合，从而逐步提供高质量的养老服务，满足不同老年群体各层级的养老需求。但现实实践过程中，医养结合模式的发展面临制度层面的障碍。政府管理部门的“多龙治水”的局面，政策定位的不清等因素严重制约着医养结合模式的发展。如何突破这一瓶颈障碍，推动我国养老事业的进步一发展是需要我们进一步思考的。

一、制度性障碍的发生机理

新制度经济学家诺斯认为制度是“一个社会的游戏规则，是为决定人们的相互关系而人为设定的一些制约”。制度的存在是对人们之间的利益关系的一种协调和制约，保证一个人在获得自身利益的时候，减少对其他人的伤害，避免不必要的效率損失。作为一种人为设定的制约，制度本身也是利益集团之间的一个平衡点，因此一项制度一旦形成就会给特定的人或集团赋予特权，这些特权者就自然会努力使制度延续下去。这些特权者的存在会使得制度以后的变迁和改革受阻，形成制度性障碍。

（一）制度的固化性

制度在形成过程中，本身就是一个各大利益的平衡点。形成之时，就会给一些特权者一些特定的权力，这些特权者依靠掌握的部分形成的利益联合体，并逐步固化，形成自己的社群。这种固化的社群就会产生一定的制度依赖，后续的制度变迁仅仅围绕自己利益联合体的制度做微小改动，缺乏一定的创新精神。同时，这种社群拒绝接受新事物和新思想，视野狭窄，缺乏一定的大局意识和整体统筹意识。制度变迁所涉及其社群，政策执行仅从自身利益出发，不考虑整体利益，阻碍部门内部和跨部门之间的联动。

（二）目标的含糊性

处于政策金字塔顶端的高级官员并不清楚其具体想做的事情，只是形成一些很空泛的想法。一项制度的最终目的是什么，作为政策制定者必须要能很好的表达出来，并根据最终目标制定比较完善的规定。目标的不确定就会导致制度在制定和运行过程中没有一个比较明确的方向，方向的不明确就会导致制度本身运行出现问题。作为政策的制定者和主导者，他们需要有制度最终实现的目的和具体的进度表，但这些政府首脑的主要责任是制定政府的总体目标，这些目标通常都是过于宽泛，并不适合特定的问题的情境，政府主管部门完全可以打“擦边球”，地方政府对于制度规则的诠释就会带有一定的恣意性，造成制度基层的弱化。

（三）组织的自利性

作为政策的制定者—政府，其本身就是一个官僚组织。传统观点认为， 官僚组织是公共利益的代表者，没有自己的特殊利益， 是大公无私的。而官僚行为理论则认为， “政治家和官僚的个人利益是理解非市场过程的一个重要因素。”政府本身有其自身的利益， 政府各部门也各有其利益，这种利益由国家和法律予以维护。政府在公共政策的制定过程中扮演着政策的制定者和执行者的角色，这种角色定位会使政府各相关职能部门运用公共政策来获取社会资源，为部门谋取利益提供了方便。政府组织本身的自利性，会导致政策主体之间的利益冲突，主体利益之间的博弈反映在公共政策领域内就是政策之间的相互冲突，政策缺乏整体规划，政策制度无法进行统一协调。

二、“整合的社会服务”理论

随着社会的快速发展，社会服务面临着许多现实挑战，相关服务主体之间的利益冲突，服务的碎片化等一系列问题，严重制约社会服务整体发展。在此背景下，“整合的社会服务”成为西方一些发达国家研究、探讨和着手解决的关键议题之一。英国学者芒迪（Munday，2007）认为，“整合的社会服务”指某个主体通过采取一系列的措施和手段，建立双方之间的合作协同关系，推动协调各相关主体之间社会服务，从而使服务对象获得更有效和更高质量的服务，提高服务对象和供给对象的满意度。经验已经证明并将继续证明，中国的社会服务与其他所有国家的社会服务一样，都会经过一个从碎片化走向整合的发展历程。“碎片化”的社会服务不仅会造成资源的浪费和无效率配置，而且对于社会问题的解决并没有什么益处相反是弊端多多。实现社会服务资源的“碎片化”整合不仅仅可以实现社会资源的最优配置，同时对于社会的进一步发展也有着必不可少的好处。“整合的社会服务”既为完善社会服务政策提供了一种理论观点，从理论上阐述了社会资源整合的必要性和重要性，同时也为改革社会服务运行机制、保证社会服务的顺畅运行和政策的贯彻落实提供了一种有效的手段和途径。

医养结合养老模式是把养老资源和医疗资源有机结合，也是一种重要的整合照料方式。该养老模式实现了养老资源和医疗资源的有机结合，整合相关社会服务资源，把相互独立的两种资源进行整合，弥补了单独一种资源自身的不足确保了老年群体在享受养老资源时成本最小化和效益最大化。养老资源和医疗资源的相互融合，可以保障老年群体在享受资源过程中的连续性，从而实现养老服务的一站式服务，老年人不再是资源选择的被动者而是资源选择的主动者，角色的转换，不仅带来的是老年人新的体验，更是他们自身对于资源的选择和养老服务质量水平的满意度。

三、医养结合养老模式所面临的制度性障碍

（一）政策“碎片化”

在2013年卫计委、民政部等九部委发布的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》中，对医养结合模式发展所涉及的相关政府职能部门做出了任务安排。《指导意见》虽然对各相关职能部门的工作进行了部署，但对于各部门之间的任务统筹却没有一个比较明确的说明，导致多部门同时涉足医养结合领域，造成医养结合领域内政策的“碎片化”和管理模式的“部门化”。医养结合养老服务供给中跨部门之间的协作遇阻，部门之间缺乏联动性。除此之外，现代政府绩效考核的官僚制内部绩效测量指标的运用，使得政府机构的绩强烈的偏好于单一维度的倾向。这种绩效考评在一定程度上也助推了政策的“碎片化”和管理模式的“部门化”，对于医养结合模式整体化操作带来了一定的障碍。

（二）机构定位不清

2013年国务院先后颁布加快养老服务发展若干文件，明确规定，各地区要根据实际情况，积极实现养老机构和医疗机构两者之间的有效融合，但融合的标准以及政策所达到的目标没有一个明确的规定，这就会出现不同地方的服务水平的差异明显，差异化水平显著。除此之外，对于医养结合机构本身的定位，国家层面在制度设计上也没有一个比较明确的界定范围。各大养老机构之间由于机构资金力量、服务设施的差别以及服务人员服务数量的差别，会导致不同机构之间的服务质量有显著的差别，服务水平参差不齐。各大机构纷纷开始申请本机构的转变，积极推进本机构医养结合模式的發展，模式的“广而大”的局面势必会造成医疗机构的过度建设，造成资源的浪费和无效率使用，从而从根本上逐步弱化了医养结合养老模式的特征。

四、实现路径

（一）整合部门资源服务，理顺管理体制

医养结合模式的推进涉及政府的职能部门较多，进行业务整合和部门重组阻力较大。因此医养结合模式的推进要在既定政府管理体制框架下稳固进行，又不能拖延时间太长，否则对模式本身是十分不利的。解决医养结合模式发展政策“碎片化”局面，各个职能部门要理顺涉及医养结合领域的办事流程，工作流程的标准化建设，细分具体的办事流程，纵向划分相关流程审批手续，在各部门之间的标准化建设和细分业务的基础上，从具体细分的业务入手找出个各部门所涉及业务的相同点，在相同点基础上逐步往回推，从而整理出一套各部门之间相通的管理流程和审批程序。同时各相关职能部门根据本单位所涉及业务建立本单位自己的信息库，并不断做好信息的及时更新和维护，与其他单位共享信息库资源。推动政府部门之间的信息化建设，养老资源的信息化建设和部门共享，从而推动医养结合模式的信息化、智能化发展。

（二）制定分层管理标准

政府应制定详细的管理规定，对各级医养结合机构进行规范化、精细化管理。在管理模式上实施机构分层管理模式，明确各个层级机构的功能定位和服务标准。对于一些政府公办实行医养结合模式的养老机构，因为政府本身投入的养老资源有限，这类机构对于全体社会老人开放显然是不可能的。因为属于政府公办性质，提供的养老服务是有限的，所以政府应该出台相应政策，明确这部分公办养老机构接收对象为政府供养老人、“三无”老人、“五保户”老人和经济困难老人，为这部分群体提供较低层次的养老服务需求。而对于较高层次的养老需求老年人鼓励他们进入私人养老院以满足自身的养老需求。同时，政府应进一步拓宽民间资本进入养老领域的准入门槛，联合各职能部门制定统一的服务标准，为民间资本的进入进行政策引导和扶持；民政及其相关部门要加强合作，制定统一管理方法和监督体系，发挥自身的管理主体作用，通力合作，实行不同养老机构不同的管理模式和监管体系，以层次化管理助推医养结合模式发展。

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（作者单位：上海工程技术大学管理学院）