HRCT观察成人永存岩鳞窦

赵鹏飞，吕 晗，李 静，丁贺宇，窦瑞芳，管琳娜，李 丽，孟续续，代驰航，李小帅，仇晓妤，杨正汉，王振常*

(1.首都医科大学附属北京友谊医院放射科，北京 100050；2.巴彦淖尔市医院放射科，内蒙古 巴彦淖尔 015000；3.沧州中心医院CT科，河北 沧州 610001；4.大同大学附属医院放射科，山西 大同 037005)

成人永存岩鳞窦(persistent petrosquamosal sinus,PSS)是颞骨区残存的一种胚胎性静脉变异，其远心端与横窦近心端沟通，沿岩鳞隔走行，向前沟通颈外静脉系统；双侧乙状窦发育不良、外来病变压迫或内部血栓阻塞乙状窦时，PSS可明显扩张，成为颅内静脉回流的主要通道[1]。PSS内无瓣膜，可成为炎症、血栓、肿瘤等疾病颅内外侵犯的双向通道，且与搏动性耳鸣、静脉窦血栓形成有关[2-3]。国外研究[4-5]中PSS发生率为0.3%～47.5%，在慢性中耳乳突炎、内耳畸形患者中更常见[6-7]，且影像学观察PSS主要针对沿岩鳞隔走行的骨管，对其他征象报道不足。本研究采用HRCT评估成人PSS发生率及其影像学特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料 分析2018年3—6月因眼部、耳部或鼻部症状于首都医科大学附属北京友谊医院接受HRCT检查的708例患者资料，男344例，女364例，年龄18～94岁，平均(45.2±16.1)岁。纳入标准：年龄≥18岁；接受HRCT容积扫描，范围包括弓状隆起至颞下颌关节；双侧颞骨未见异常。排除标准：既往有头颈部静脉血栓、头颈部骨折或手术史；HRCT显示颞骨区炎症、畸形、肿瘤等；HRCT显示至少1侧板障型或硬化型乳突。根据患者年龄将其分为18～29岁组(n=131)、30～39岁组(n=165)、40～49岁组(n=120)、50～59岁组(n=128)、60～69岁组(n=113)和≥70岁组(n=51)。

1.2 仪器与方法 采用Philips Brilliance 64排螺旋CT扫描仪行HRCT轴位容积扫描。参数：管电压100～140 kV，电流120～200 mA，FOV 18 cm×18 cm～22 cm×22 cm，准直器16×0.625或64×0.625，螺距0.6 mm，矩阵512×512，采集层厚0.67 mm，层间距0.33 mm。骨算法重建图像，窗宽4 000 HU，窗位700 HU。分别平行、垂直于水平半规管重组轴位、冠状位图像，微调重组平面至双侧对称，层厚及层间距均为0.67 mm。

1.3 CT征象判定标准 由2名具有3年以上工作经验的放射科医师分别观察图像，有分歧时经协商达成一致。PSS判定标准：远心端开口于横窦-乙状窦交界处，沿岩鳞隔走行，相应区域可见骨管或骨沟形成(图1)。在轴位图像中于PSS中部测量其管径；分别在轴位、冠状位图像中观察PSS走行及其与岩鳞隔的相对位置关系(岩鳞隔内或岩鳞隔外，图2)，并观察有无局部呈团状扩张(图3)、有无盂后孔[8](图3)以及有无周围骨壁缺失(图4)。

图1 HRCT判定PSS的标准 A.PSS远心端起自颞骨后缘的横窦-乙状窦交界处(箭)；B.PSS向前沿岩鳞隔走行(箭)，相应部位可见骨管形成 图2 HRCT冠状位图像显示PSS走行与岩鳞隔的关系 A.岩鳞窦走行于岩鳞隔内(箭)；B.PSS走行于岩鳞隔(黑箭)外侧的骨管内(白箭)

图3 HRCT显示PSS团状扩张和盂后孔 A.轴位图像示PSS局部呈团状扩张(箭)；B.冠状位图像示左侧PSS局部扩张成团(粗黑箭)，左侧盂后孔水平向外走行达颞骨皮下(细黑箭)，右侧PSS较粗(粗白箭)，盂后孔垂直向下进入颞下颌关节窝(细白箭) 图4 PSS周围骨壁缺失 轴位HRCT示左侧颞骨内PSS呈前后走行的管状影，局部骨质不完整(箭)

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。计量资料以±s表示，计数资料以频数或百分率表示。以χ2检验比较不同性别、侧别及不同年龄组间PSS发生率。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组708例(1 416侧)中，150侧(113例)发生PSS，发生率为10.59%(150/1 416)；其平均管径为(1.29±0.58)mm，管径>1 mm、>2 mm、>3 mm者分别占3.32%(47/1 416)、1.06%(15/1 416)、0.49%(7/1 416)，见表1。

344例男性中58侧(58/688，8.43%)检出PSS，364例女性中检出92侧(92/728，12.64%)，不同性别间差异有统计学意义(χ2=6.610，P=0.010)。同一性别受检者不同侧别间PSS发生率差异均无统计学意义(男性：χ2=0.254，P=0.583；女性：χ2=0.796，P=0.372)。113例PSS中，76例为单侧(76/113，67.26%)、37例(37/113，32.74%)为双侧PSS。

150侧PSS中，24.67%(37/150)走行于岩鳞隔内，75.33%(113/150)走行于岩鳞隔外侧骨沟；47.33%(71/150)可见盂后孔，其中55侧(55/150，36.67%)水平向外走行至皮下，16侧(16/150，10.67%)垂直向下至颞下颌关节窝，差异有统计学意义(χ2=28.064，P<0.001)；2.67%(4/150)与周围颞骨气房间骨壁缺失；4.67%(7/150)局部呈团状扩张；见表1。

于18～29岁组、30～39岁组、40～49岁组、50～59岁组、60～69岁组及≥70岁组中分别检出PSS 34、41、28、25、20、2侧；除≥70岁组外，其他各组两两比较PSS发生率差异均无统计学意义(P均>0.05)，≥70岁组PSS发生率较其他年龄组明显减低(P均<0.05)。

3 讨论

胎儿期PSS沟通颅内静脉系统与颈外静脉系统，是脑静脉引流至颅外的主要路径，管径约同横窦大小；在胎儿后期或出生后早期，随着端脑、小脑的发育，PSS逐渐退化，其引流作用被乙状窦所取代[9]。对PSS认识不足可导致颅底或耳部手术过程中发生严重出血及术后多种并发症。临床上耳部手术多采用耳后入路，存在PSS时，耳后皮下麻醉、皮肤切开和乳突皮质骨钻孔均可能导致损伤[10]。PSS损伤、出血可致术后形成难治性硬膜外血肿；术中误结扎或栓塞PSS可致颅内压升高，引发静脉性缺血或出血等并发症。颅底或耳部术前评估PSS有助于降低手术并发症及改善预后[6]。

表1 HRCT显示成人PSS(侧)

既往对于PSS重视不足，相关研究少见。San Millán Ruíz等[11]基于尸体头部解剖的研究结果显示PSS发生率约为23%，其平均直径约2.6 mm，均高于多数影像学研究[2,12]。PSS相关影像学报道[13]出现于2001年。相较于尸体头部标本研究，影像学研究的优势在于可无创性显示大样本量活体的PSS情况，目前已成为研究PSS的主要手段，其中又以HRCT相关研究最多见[2，14-15]。HRCT识别PSS主要依靠沿岩鳞隔观察有无骨管/沟结构，只能评估其走行及骨壁情况，不能评估PSS本身。高分辨率CT静脉成像是评估PSS的最佳影像学方法，通过对比剂充填情况可评估有无PSS及其起源及变异，但难以用于无症状人群的大样本筛查[8]。PSS多管径较小，走行于MRI显示较差的骨性结构中，且血管内血流方向、形式复杂，常规MRI仅可用于观察较大PSS，应用价值有限。

目前影像学研究[4-5]报道的PSS发生率差异较大(0.3%～47.5%)，可能与种族、纳入标准、扫描参数、重组方式、PSS判定标准等因素有关。2018年，Pękala等[12]基于影像学文献的Meta分析显示PSS发生率为11.1%，且亚洲、欧洲、北美人群中发生率差别不大；不同种族中，波兰最高(12.9%)，中国最低(1.7%)。但该作者所引用中国人PSS发生率的文献均为本团队既往在搏动性耳鸣患者中的统计结果[8,16]，不能代表中国正常成人。本研究结果显示我国成人PSS的发生率为10.59%(150/1 416)，与Pękala等[12]报道的结果相似。

由于PSS普遍较小，CT扫描层厚较厚时可能观察不清，因此本研究采用0.67 mm薄层骨算法重建的轴位及冠状位图像共同观察，以提高PSS的显示率。笔者在临床工作中发现部分板障静脉可在颞骨内前后穿行，但并不与横窦-乙状窦交界处相沟通，而与横窦-乙状窦交界处沟通的部分板障静脉多垂直上行；因此，判定PSS时必须观察到骨管与横窦-乙状窦交界处沟通，同时向前沿岩鳞隔走行，以避免将板障静脉误判为PSS。

本研究结果显示我国成人PSS平均管径为(1.29±0.58)mm，与Pękala等[12]报道的1.14 mm及本团队[8]基于搏动性耳鸣患者测得的1.4 mm相近。Giesemann等[7]报道非内耳畸形患儿PSS直径约3.1 mm，半规管发育不良患儿的PSS直径更是高达4.4 mm，明显高于其他报道；其原因一方面可能与儿童PSS退化不全有关，另一方面则提示内耳畸形患儿可能同时并发颅内静脉窦发育异常。本研究中女性PSS较男性多见，与既往研究结果一致[13]。此外，本研究首次发现70岁以下各年龄组间PSS发生情况无明显差异，70岁及以上受检者PSS发生率明显下降，原因不清，可能与本研究中70岁及以上受检者样本量较少有关，还需进一步研究。

PSS向前至岩骨前缘后可分为内外2支，1支经盂后孔与颞下颌静脉相连，另1支向内经圆孔汇至翼丛。HRCT可清晰显示盂后孔。本研究结果显示横行至颞下颌关节外侧皮下的盂后孔相对纵向至颞下颌关节窝者多见，与本团队前期研究[8]相似。横行的盂后孔在外伤时需与骨折相鉴别。此外，PSS较大时可纡曲呈团状扩张，需避免误诊为炎症或肿瘤；也可伴周围的骨壁缺失，对于此类患者手术时需特别注意保护，以避免出血。此外，PSS血流量较大且周围骨壁缺失可能导致搏动性耳鸣的发生。

本研究的不足：①HRCT难以发现未走行于颞骨内部的PSS，这可能是影像学研究与基于尸体头部的解剖学研究报道的PSS发生率差异较大的主要原因；②本研究测量的均为骨性管道的直径，而非PSS本身的直径，两者可能并不完全一致。

总之，成人PSS并不少见。HRCT可显示PSS的起源、粗细、走行、近心端分支、有无血管团状扩张及有无周围骨壁缺失，有助于提高诊断准确率以及避免医源性出血。