宫颈扩张球囊在瘢痕子宫足月妊娠阴道试产促宫颈成熟效果及对母婴结局影响

赵爱华 韩清晓

1.河南省濮阳市人民医院(457000)；2.濮阳医学高等专科学校

近年我国生育政策调整，重复性剖宫产发生率不断增高[1]，由此因瘢痕妊娠、二次剖宫产手术等引发问题成为现阶段产科重视课题。研究认为[2]，前次剖宫产瘢痕子宫产妇采取阴道分娩亦可行，分娩成功的核心在于提升宫颈成熟。研究发现[3]，足月妊娠者采用宫颈扩张球囊可极大促宫颈成熟，且大量临床研究已证实其有效且安全[4-5]。但对瘢痕子宫足月妊娠者应用宫颈扩张球囊提升阴道引产效果及安全性尚无定论。本研究收集剖宫产后再次足月妊娠资料，探析宫颈扩张球囊在瘢痕子宫足月妊娠阴道试产过程中促宫颈成熟效果及对母婴结局的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性收集本院2015年4月-2018年2月收治的剖宫产后(>2年)再次足月妊娠产妇76例，均有阴道分娩意愿，且具备阴道试产标准[6]。基于瘢痕子宫产妇促宫颈成熟干预方案差异分组，球囊组41例，开展宫颈扩张球囊干预；缩宫素组35例，给予缩宫素干预。另收集同期非瘢痕子宫足月妊娠产妇40例为对照组，均为采取了宫颈扩张球囊干预。各组产妇均签署知情同意书，本研究经伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①妊娠37～41周；②既往子宫手术部位为子宫下段，且瘢痕厚度>3mm；③单胎头位；④胎膜完整；⑤产前宫颈Bishop评分<6分；⑥盆骨、产道正常；⑦白带正常；⑧B族链球菌检测阴性；⑨宫颈扩张球囊前胎监无应激试验(NST)反应性，缩宫素激惹试验阴性。排除标准：①恶性肿瘤；②双胎、多胎、巨大儿；③古典式剖宫产；④严重妊高症、心肝肾疾病；⑤前置胎盘、胎盘早剥；⑥胎位异常、头盆不正；⑦生殖道感染；⑧因疾病、生理因素不适合阴道分娩者。

1.3 引产方法

球囊组与对照组均行宫颈扩张球囊干预，分娩前常规处理后，经宫颈Bishop评分符合宫颈扩张球囊指征，选用一次性宫颈扩张球囊(中林医疗科技发展公司生产)。注意球囊充盈期需严密监测胎心，产妇体征反应，确保无不适感。持续监测产妇宫缩情况，若干预>12h未发生宫缩可酌情考虑低剂量静滴缩宫素，若发生胎膜早破、产妇不耐受症状及时取出球囊，切忌超过18h。缩宫素组符合阴道引产标准，且监测胎心、宫颈Bishop评分。选用2.5IU缩宫素注射液(上海禾丰制药，10IU/ml)+500ml林格氏液，静脉滴注8h，用药30min后有宫缩(无规律)反应后，增量4滴/min，每15min可增加4滴/min，静脉滴注最大速度需控制在40滴/min内，每日缩宫素总剂量<7.5IU。于第二日行宫颈Bishop评分：产妇未临产且Bishop>6分，先露≤S3，可采取人工破膜，待产妇呈宫缩(无规律)反应后，静脉滴注缩宫素宫缩诱导。监测产程；若产妇第二日宫颈Bishop评分>6分，先露>S3，可先行静脉滴注缩宫素宫缩诱导，待先露降低后人工破膜。对宫颈Bishop<6分，则持续缩宫素用药，最长时间<72h，若仍未见宫缩反应则引产失败，转行剖宫产。注意全部产妇阴道引产期间需加强胎心监测、若伴胎儿窘迫或宫缩异常需停止引产，避免瘢痕子宫破裂，做好急诊剖宫产准备。

1.4 观察指标

记录产妇干预前、干预12h宫颈Bishop评分及产妇产程，24h产后出血量。统计分娩方式及转行剖宫产因素。记录新生儿出生体重，Apgar评分，观察母婴不良结局发生。

1.5 评价标准

遵循《妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南》标准评价促宫颈成熟效果：引产12h宫颈Bishop评分提高>3分显效，2～3分有效，<2分或引产72h未临产无效。

1.6 统计学方法

采用SPSS19.0软件分析，行χ2及t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组基线资料比较

各组基线资料比较无差异(P>0.05)，见表1。

2.2 各组宫颈成熟效果比较

引产干预后各组宫颈Bishop评分均提升，其中球囊组与对照组幅度高于缩宫素组(P<0.05)，球囊组与对照组比较无差异(P>0.05)；促宫颈成熟总有效率球囊组与对照组高于缩宫素组(P<0.05)，见表2。

表1 各组基线资料比较

表2 各组宫颈成熟情况比较

q1球囊组与缩宫素组比较 q2球囊组与对照组比较*3组χ2检验

2.3 各组临产指标比较

第1、第2产程时间球囊组和对照组均短于缩宫素组(P<0.05)，球囊组与对照组比较无差异(P>0.05)； 24h产后出血量各组比较无差异(P>0.05)；球囊组和对照组阴道引产率高于缩宫素组(P<0.05)，见表3。

表3 各组分娩情况比较

q1球囊组与缩宫素组比较 q2球囊组与对照组比较*3组χ2检验

2.4 各组转剖宫产因素及新生儿情况比较

有7例引产失败，6例胎儿窘迫，6例持续枕横位，3例产程停滞，均转行剖宫产。胎儿窘迫、引产失败、持续枕横位、产程停滞发生率以及新生儿出生体重、1min Apgar评分各组比较均无差异(均P>0.05)，见表4。

表4 各组转剖宫产因素及新生儿情况比较

q1球囊组与缩宫素组比较 q2球囊组与对照组比较*3组χ2检验

2.5 各组不良结局比较

3组均未发生产后大出血，各组新生儿窒息、软产道裂伤、急性绒毛膜羊膜炎等不良结局发生率比较无差异(P>0.05)，见表5。

表5 各组母儿不良结局比较[例(%)]

q1球囊组与缩宫素组比较 q2球囊组与对照组比较*3组χ2检验

3 讨论

近年产科领域针对重复剖宫产相关并发症影响认知不断深入，陈志芳[7]研究证实，重复性剖宫产并发难治性大出血、术后感染、盆腹腔脏器损伤等发生率较首次剖宫产更高。据调查[8]，国内剖宫产再妊娠产妇愿意剖宫产后阴道试产(TOLAC)占比增多。众多学者对TOLAC安全性研究成功率为58%～85%[9-10]；但当产妇瘢痕子宫前壁厚度<3mm，开展TOLAC存在高风险子宫破裂[11]。因此本研究入选病例亦将既往子宫手术部位为子宫下段，且瘢痕厚度>3mm作为入组标准，确保瘢痕子宫TOLAC产妇分娩安全性。专家共识认为[12]，TOLAC的成功与否与产妇宫颈Bishop评分及促宫颈成熟效果息息相关，引产时评分>6分则成功率将明显提高。现阶段临床中对于促宫颈成熟的措施主要包括前列腺素制剂药物干预与机械性干预。有关指南[13]针对瘢痕子宫产妇TOLAC风险评估提出，前列腺素制剂或低剂量缩宫素用药存在引发子宫破裂风险，采取Foleys管、宫颈扩张球囊等方式相对安全。

宫颈扩张球囊可软化、缩短宫颈[14]。卢章霞等[15]研究，球囊扩张刺激亦可对宫颈组织形成“类剥膜”效应，进而促宫颈成熟。严倩等[16]研究证实，TOLAC产妇行宫颈扩张球囊引产成功率为70%。本研究中无论是瘢痕子宫或非瘢痕子宫，实施宫颈扩张球囊干预阴道分娩率均达85%以上，且促宫颈成熟效果也达到82%，与缩宫素干预比较有明显优势；宫颈扩张球囊干预后瘢痕子宫足月妊娠阴道试产产妇产程时间，宫颈Bishop评分提高幅度均高于缩宫素用药组，且产后出血量、Apgar评分及母婴不良结局发生率等与非瘢痕子宫产妇比较无明显差异。表明瘢痕子宫足月妊娠阴道试产给予宫颈扩张球囊干预可有效促宫颈成熟，对母婴安全性良好。但需注意，本研究术前已排除白带异常及B族链球菌检测阳性者，分娩后仍存在个别产妇并发急性绒毛膜羊膜炎，提示宫颈扩张球囊干预或人工破膜操作需加强无菌管理，结合产妇机体状态、破膜时间等酌情应用抗菌药物预防。

综上所述，瘢痕子宫足月妊娠产妇在保证无菌干预，具备宫颈扩张球囊适应证前提下进行阴道试产，球囊促宫颈成熟效果良好，可提高阴道引产成功率，改善母婴结局。