超声下卵巢黄体血流分级对输卵管妊娠药物治疗临床效果的预测

邢丽丽 黄 蕾 赵白信 焦方杰

河南省郑州市第七人民医院(450000)

输卵管妊娠是异位妊娠最常见的类型，经阴道彩色多普勒超声是诊断输卵管妊娠的首选方法[1]。药物治疗对早期未破裂输卵管妊娠疗效明确，但仍有部分患者治疗失败转手术，药物治疗失败原因尚不明确[2]。卵巢黄体对维持胚胎发育意义重要，经阴道彩色多普勒超声检测卵巢黄体血流情况可预测黄体功能[3]，但关于卵巢黄体血流情况对药物治疗输卵管妊娠效果的影响研究较少。本研究通过经阴道超声检测卵巢黄体血流，分析不同血流分级与药物治疗输卵管妊娠效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性收集2016年1月-2018年12月本院收治的输卵管妊娠药物治疗患者123例作为研究对象。纳入研究标准：①符合《妇产科学》(第8版)药物治疗指征[4]；②自然受孕；③本次妊娠未使用过孕激素或可能影响血流的药物；③经阴道多普勒超声显示盆腔结构显示清晰，卵巢黄体位置明确；④无盆腔手术史。排除标准：①患有卵巢囊肿、畸胎瘤等卵巢器质性病变；②位置不明确的妊娠且血绒毛膜促性腺激素(β-hCG)自然下降趋势；③给药治疗过程中输卵管妊娠破裂急症手术。所有研究对象均知情同意，本研究方法通过本院伦理委员会批准。

1.2 检测及治疗方法

1.2.1卵巢黄体血流检查患者排空膀胱取膀胱截石位，应用彩色多普勒超声诊断仪(VolusonTM E8，GE公司),选择RIC5-9-D型阴道容积探头，检测黄体血流，参照Adler血流分级标准分级：0级，为黄体内部及周边未见明显血流信号；1级，为黄体内部及周边见线状血流3支或星点状血流；2级，为黄体内部及周边见短棒状或条状血流3支；3级，为黄体内部及周边见半环状或环状血流。分级越高血供越丰富。

1.2.2药物治疗所有患者按照0.4 mg/kg的标准肌内注射甲氨蝶呤，1次/d；同时口服米非司酮，50 mg/次，2次/d；两种药物联合应用5 d为1个疗程，给药第4～7d血hCG水平降低<15%追加甲氨蝶呤单次肌内注射50 mg/m2。

1.3 分组及评价

按照卵巢黄体血流分级将研究对象分为0级组、1级组、2级组及3级组，比较各组药物治疗前及治疗后第1、5、7、14d血β-hCG及输卵管妊娠包块下降幅度和时间。①药物治疗效果评价标准[4]：有效，用药后14 d血β-hCG持续下降，并连续3次阴性；腹痛缓解或消失；阴道流血减少；无效，用药治疗14天血β-hCG不降或上升；病情无改善，甚至出现腹痛或原有腹痛明显加剧或输卵管破裂症状需行手术。②妊娠包块测量，应用彩色多普勒超声诊断仪经阴道超声检查测量包块最大纵径、前后径和横径，包块平均直径=(最大纵径+前后径+横径)/3。血β-hCG下降幅度=(治疗前血β-hCG值-治疗后第N天血β-hCG值)/治疗前血β-hCG值×100%；输卵管妊娠包块下降幅度=(治疗前包块平均直径-治疗后第N天时包块平均直径)/治疗前包块平均直径×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 各组一般情况比较

0级组26例，年龄(29.3±3.2)岁，体质指数(BMI)(21.4±4.2)kg/m2，停经时间(47.7±4.2)d，甲氨蝶呤总量(121.4±23.1)mg；1级组32例，年龄(29.2±3.2)岁，BMI(22.1±4.9)kg/m2，停经时间(47.1±4.6)d，甲氨蝶呤总量(120.1±28.8)mg；2级组37例，年龄(29.7±3.7)岁，BMI(21.4±4.7)kg/m2，停经时间(48.1±5.3)d，甲氨蝶呤总量(121.0±25.1)mg；3级组37例，年龄(30.0±4.0)岁，BMI(21.8±5.2)kg/m2，停经时间(48.1±5.1)d，甲氨蝶呤总量(121.7±24.7)mg。各组年龄、停经时间、BMI及甲氨蝶呤总量等比较无差异(P>0.05)。

2.2 各组治疗有效患者血β-hCG下降幅度比较

各组治疗有效患者治疗前血β-hCG无差异，治疗后第1、5、7、14d 血β-hCG下降幅度0级组与1级组比较无差异(均P>0.05)，其他各组间有差异(P<0.05)，见表1。

2.3 各组治疗有效患者妊娠包块直径下降幅度比较

各组治疗有效患者治疗前输卵管妊娠包块平均直径及治疗后第1天下降幅度比较无差异，治疗后第5d、7d、14d输卵管妊娠包块平均直径下降幅度0级组与1级组比较无差异(均P>0.05)，其他各组间比较有差异(P<0.05),见表2。

表1 各组治疗前后不同时间血β-hCG下降幅度比较

*与0级组比较#与1级组比较&与2级组比较P<0.05

表2 各组治疗前后不同时间输卵管妊娠包块平均直径下降幅度比较

*与0级组比较#与1级组比较&与2级组比较P<0.05

2.4 各组治疗效果及监测指标降至正常时间

药物治疗有效100例，无效23例，无追加甲氨蝶呤治疗的患者;无效患者中22例为用药治疗14天血β-hCG不降或上升，1例为用药第7天原有腹痛明显加剧，均行手术治疗。药物治疗有效率3级组最低(P<0.05)，0级、1级与2级组比较无差异(P>0.05)；0级与1级组中治疗有效患者包块消失及血β-hCG降至正常时间无差异(P>0.05)，见表3。

表3 各组疗效及有效患者监测指标降至正常时间比较

*与0级组比较#与1级组比较&与2级组比较P<0.05

3 讨论

经阴道彩色多普勒超声能清晰显示输卵管妊娠包块的大小及滋养细胞血流，在输卵管妊娠的诊断和治疗监测中发挥着重要作用[5]。卵巢黄体是妊娠早期母体甾体激素的主要来源，黄体功能不全可能发生先兆流产甚至胎儿丢失[6]。有研究表明卵巢黄体的血流情况与其功能有关[7]，故有学者通过经阴道彩色多普勒超声检测妊娠期卵巢黄体血流评价先兆流产结局，发现卵巢黄体血流阻力指数(RI)越高，流产的发生率越高[8]。此外有研究[9]报道了超声检测卵巢黄体血流预测胚胎着床位置情况，发现异位妊娠黄体血流分级及收缩期血流参数(PSV)均低于宫内妊娠黄体；并且有学者认为超声CDFI检测卵巢黄体血流对异位妊娠中胚胎是否存活具有较高的诊断价值[10]。因此超声检测卵巢黄体血流供应可能会反映胚胎的发育潜能及着床位置，推测卵巢黄体血流可帮助判断输卵管妊娠药物治疗效果。国内有研究认为[11]，黄体血流分级对未破裂型输卵管妊娠保守治疗有影响，血流分级越高治疗所需时间越长，疗效越差。

本研究应用经阴道彩色多普勒超声检测卵巢黄体血流，发现卵巢黄体血流分级2级组和3级组在药物治疗后不同时间，血β-hCG及输卵管妊娠包块直径下降幅度均低于0级组和1级组，血β-hCG恢复正常及输卵管妊娠包块消失时间大于0级组和1级组，而0级组与1级组上述指标未见差异，说明卵巢黄体血流分级较高，胚胎潜在的活力较好，药物治疗的时间会随之延长。药物有效率方面3级组效果最差，0级组、1级组和2级组间无差别，值得一提的是本研究中4组治疗前血β-hCG值未见差异，与现有部分报道不符，可能与本研究的病例数较少有关。此外，各组药物治疗后第1天输卵管妊娠包块平均直径下降幅度无差异，原因可能为输卵管妊娠包块对药物的敏感性低于血β-hCG，需待药物作用时间和浓度的积累才会显效。

总之，在输卵管妊娠药物治疗患者中，应用经阴道彩色多普勒超声检测卵巢黄体血流可以预测药物治疗的时间和效果，为临床用药提供参考依据。但本研究病例数较少，且未深入分析卵巢黄体血流动力学指标与药物治疗效果间关系，有待进一步研究。