不同剂量右美托咪定术前经鼻喷雾给药在腹腔镜下子宫肌瘤切除术应用效果

徐国勇 周 利 孙昊天 刘孝国 杨世忠 陈燕勤

中国人民武装警察部队海警总队医院(嘉兴，314000)

腹腔镜下子宫肌瘤切除术由于创伤小、术后恢复快，是一种常用手术方式[1]。由于丙泊酚复合瑞芬太尼具有起效快，苏醒时间短等优点，是腹腔镜下子宫肌瘤切除术最为常用麻醉方式，但患者存在苏醒过程中躁动发生率高，不同程度的痛觉过敏[2]。目前有研究报道，高选择性α2肾上腺素能受体激动剂右美托咪定对普外科手术后的苏醒期躁动以及痛觉过敏均具有改善作用，但静脉给药易导致低血压、心动过缓、外周血管收缩、心排血量降低等不良反应[3]。右美托咪定经鼻喷雾给药可抑制气管插管的应激反应，减少苏醒期躁动发生，减轻呛咳反应，但在腹腔镜下子宫肌瘤切除术上的应用很少报道，其最佳剂量研究更少报道[4]。本研究对不同剂量右美托咪定术前经鼻喷雾给药行腹腔镜下子宫肌瘤切除术效果进行探讨，为临床提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月-2018年12月本院ASAI～II级择期全麻下行腹腔镜下子宫肌瘤切除术患者120例。纳入标准：年龄40～60岁，ASAI～II级。排除标准：合并精神疾病及认知功能障碍者；合并鼻内疾病者；严重心动过缓者；合并高血压、冠心病、糖尿病及甲状腺功能亢进者；合并房室传导阻滞及心动过缓者。纳入对象均签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者术前常规禁饮、禁食8h，建立静脉通道，静滴乳酸钠林格注射液，桡动脉穿刺置管，常规多功能监护系统监测心电图(ECG)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度(SPO2)。将其按照随机数字法随机分为组，麻醉诱导前45min，采用经鼻喷雾分别给盐酸右美托咪定注射液(江苏恩华药业股份有限公司生产)0.5μg/kg(0.5μg组)、1.0μg/kg(1.0μg组)。患者转入手术间后麻醉诱导：依次静脉注射丙泊酚乳状注射液1.5mg/kg，苯磺顺阿曲库铵0.2mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，麻醉诱导3分钟后用普通喉镜暴露声门进行口气管插管，纤维支气管镜定位，随后妥善胶带固定。吸入纯氧行机械呼吸，调节通气参数使呼气末二氧化碳维持在35～45mmHg，改变体位后再次纤维支气管镜确认导管位置。麻醉维持：丙泊酚4～5mg/kg/h持续泵注，间断静注舒芬太尼及顺式阿曲库铵。期间HR<45次/分时，每次给予阿托品0.5mg提升心率；MAP<60mmHg或下降>基础血压20%时，每次给予麻黄素10mg，MAP>基础血压20%时，每次给予硝酸异山梨酯0.5mg，直至平稳。术毕待患者自主呼吸恢复后给予新斯的明加阿托品拮抗肌松药的残余作用，患者苏醒、潮气量、分钟通气量、咽喉反射符合拔管指征后拔除气管导管转入麻醉恢复室，继续观察至Steward评分≥4分，护送患者回病房。

1.3 观察指标

①记录两组经鼻喷雾给盐酸右美托咪定注射液前(T0)及给药15min(T0-1)、25min(T0-2)、35min(T0-3)、麻醉诱导前(T1)、拔出气管导管即刻(T2)、拔出气管导管后5min(T3)、10min(T4)的HR、MAP及各时间点取静脉血；②采用酶联免疫吸附法测定血浆肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)和皮质醇(Cor)浓度，③观察拔管期呛咳反应、躁动评分、改良警觉镇静评分(MOAA/S)。④记录术后不良反应发生情况。⑤记录两组手术时间及术中丙泊酚使用量。改良警觉镇静评分(MOAA/S)标准：对正常语调呼名反应正常5分，反应迟钝4分，仅对大声呼名或反复呼叫有反应3分，仅对温和刺激或摇晃有反应2分，需伤害刺激才有反应2分[5]。拔管期呛咳反应评分：无呛咳0分，呛咳1次1分，呛咳>1次且持续时间<5s 2分，连续呛咳且持续时间≥5s 3分。拔管期躁动评分：安静合作1分，激动但可配合2分，躁动需固定上肢3分；躁动需按压四肢4分[5]。

1.4 统计学处理

采用SPSS18.0统计软件数据分析。计量资料用χ2检验；计量资料组间t检验，组内用单因素方差分析。P<0.05代表差异显著。

2 结果

2.1 一般情况

共纳入120例，每组各60例。0.5μg组：年龄(53.4±4.8)岁(40～60岁)，体重(56.4±4.9)kg；ASA I级43例、II级17例。1.0μg组：年龄(53.7±4.9)岁(40～60岁)，体重(56.9±4.2)kg；ASA I级40例、II级20例。两组比较无差异(P<0.05)。

2.2 两组各时间点HR、MAP比较

经鼻喷雾盐酸右美托咪定注射液后，T0-1、T0-2、T0-3各时点HR、MAP两组比较无差异(P<0.05)。0.5μg组T2、T3、T4时点HR、MAP均高于T1，1.0μg组T2时点MAP高于T1， T2、T3、T4时点HR、MAP 0.5μg组高于1.0μg组(均P<0.05)。见表1。

表1 经鼻喷雾后各时点HR、MAP比较

2.3 两组手术时间及麻醉镇痛药用量比较

手术时间1.0μg组(16.2±3.4分)与0.5μg组(16.9±3.3分)比较无差异P>0.05)，术中丙泊酚使用量1.0μg组(52.5±8.7 mg)低于0.5μg组(78.2±9.5 mg)(P<0.05)。

2.4 两组各时间点血浆E、NE、Cor水平比较

血浆E、NE、Cor水平T2时点时两组均较T1升高，0.5μg组T3、T4时点时均较T1升高、T2、T3、T4时点E、NE、Cor水平均高于1.0μg组(P<0.05)。见表2。

表2 两组各时点血浆E、NE、Cor水平比较

2.5 两组拔管期呛咳反应、躁动评分及改良警觉镇静评分(MOAA/S)比较

1.0μg组呛咳反应、躁动评分均低于0.5μg组，改良警觉镇静评分(MOAA/S)高于0.5μg组(P<0.05)。具体见表3。

2.6 术后不良反应比较

两组出现术后不良反应发生率无差异(P>0.05)。见表4。

表3 两组拔管期呛咳反应、躁动评分及MOAA/S比较(分，

表4 两组术后不良反应比较[例(%)]

3 讨论

腹腔镜下子宫肌瘤切除术需气管插管，但消除不了患者对手术风险的担忧及术后不适的紧张、焦虑及恐惧[5]。长时间处于烦躁焦虑的应激状态下，导致患者交感-肾上腺素和肾素-血管紧张素-醛固酮系统异常兴奋，血浆儿茶酚胺类浓度增高，易致术中循环不稳定，拔管期躁动，增加手术和麻醉风险[7]。右美托咪定是比可乐定选择性更高的α2肾上腺素能受体激动剂，有很好的镇静、镇痛和抗焦虑抗交感作用，且几乎无呼吸抑制作用，其镇静作用独特，易于唤醒[8]。可增强腹腔镜下子宫肌瘤切除术患者镇痛效果，显著抑制拔管期应激反应，维持血流动力学平稳，减少术后肺部并发症，促进患者术后康复[9]。但有研究报道右美托咪定快速静脉易导致血压一过性增高，明显的心动过缓[10]，增加患者的围术期风险。

鼻腔含有丰富的毛细血管，单位组织血流量与肝脑等重要器官的血流量相当，成为较理想的粘膜给药途径[11]。研究报道右美托咪定口服生物利用度仅为16%，而经鼻给药生物利用度达65%[12]。在老年开腹手术麻醉中效果好，不影响苏醒[13]。但关于右美托咪定经鼻喷雾治疗的剂量报道目前很少。因此本研究对不同剂量右美托咪定术前经鼻喷雾给药在腹腔镜下子宫肌瘤切除术患者中应用效果进行探讨，以期找到镇静效果好，不良反应低的剂量。

本研究结果显示在麻醉诱导前分别静脉输注右美托咪定0.5μg/kg、1.0μg/kg，两组诱导前HR、MAP未见差异，但1.0μg组拔出气管导管即刻、5min(T3)、10min的HR、MAP均低于0.5μg组，血浆肾上腺素、去甲肾上腺素和皮质醇浓度也低于0.5μg组，说明1.0μg/kg剂量可更好地维持拔管期血流动力学指标，利于患者安全拔管。与0.5μg 相比，1.0μg组呛咳反应、躁动评分均更低，改良警觉镇静评分更高，说明1.0μg/kg剂量镇静效果更好。术中丙泊酚使用量也少于0.5μg组。

综上所述，腹腔镜下子宫肌瘤切除术麻醉诱导前使用1.0μg/kg右美托咪定，可更有效抑制拔管期应激反应，维持血流动力学平稳，减轻呛咳反应，提高术后镇痛质量，降低术中麻醉药用量，利于患者康复。但本研究样本量小，非多中心大样本研究，可能存在偏差，该结论有待进一步研究。