稽留流产术后应用透明质酸钠与戊酸雌二醇对宫腔粘连及子宫恢复效果

曹香芸 任乐乐 李 倩

1.首都医科大学附属北京佑安医院(100069)；2.解放军第三一六医院

稽留流产妊娠组织易发生机化，与子宫壁发生粘连，从而增加处理难度[1]。临床多使用全程超导可视无痛人工流产清宫术，但术中仍不可避免对子宫内膜造成伤害，子宫内膜受损严重术后还可能发生宫腔粘连而导致经量减少甚至无月经[2]。积极预防稽留流产术后宫腔粘连的发生，对患者术后恢复意义重大。透明质酸钠具有止血、防粘连、防感染等作用，是清宫术后预防宫腔粘连的常用药物。戊酸雌二醇具有刺激子宫内膜增殖，加快创面修复，预防粘连等作用[3]。本院联合应用透明质酸钠和戊酸雌二醇预防稽留流产术后宫腔粘连，取得了满意效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2017年3月-2018年3月在本院行清宫术的稽留流产患者作为研究对象。纳入标准：根据临床表现、实验室检查、影像学检查等明确诊断为稽留流产；行清宫手术治疗；血尿常规、肝肾功能、心电图检查均无异常；患者知情同意，自愿配合研究；术后坚持服药并能定期随访。排除标准：肝肾功能、血尿常规或心电图检查异常者；有凝血功能障碍者；伴有高血压、哮喘、心脏病者；有子宫内膜异位症者；不遵医嘱坚持服药者；不能定期随访者；对研究用药过敏者。本研究经过本院伦理委员会审批，患者均知情并签署同意书。

1.2 治疗方法

所有患者均行全程超导可视无痛人工流产清宫术。使用随机数字表法分为4组：①透明质酸钠组，术后向患者子宫腔内注入浓度为1%的透明质酸钠(华熙福瑞达生物医药有限公司生产)1ml，注药后平卧15～20min。②戊酸雌二醇组，术后单用戊酸雌二醇片(拜耳医药保健有限公司生产，1mg/片)，手术当天开始服药，2mg/次，每日1次，持续用药3周。③联合用药组，联合应用透明质酸钠和戊酸雌二醇片，透明质酸钠的用法、用量与透明质酸钠组相同，戊酸雌二醇片的用法、用量与戊酸雌二醇组相同。对照组，术后不应用任何药物。

1.3 观察指标

①观察术后阴道流血时间和出血总量(使用一次性计血量垫测量)、腹痛持续时间。②术后2周妇科彩超复查，观察子宫内膜恢复情况。③术后月经恢复情况。④术后盆腔感染发生率(阴道分泌物增多、下腹痛等)。⑤术后1个月复查宫腔粘连情况，粘连诊断参考文献[4]，宫腔粘连分级参考文献[5]：即宫腔镜显示粘连范围累计面积不超过宫腔总面积的25%为轻度，25～75%为中度，75%且可见较厚肌纤维带、宫腔上部阻塞为重度。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 研究对象一般情况

共纳入372例，每组93例。透明质酸钠组年龄(28.7±3.3)岁(20～39岁)，孕(1.5±0.4)次(1～4次)，产次(1.2±0.3)次(0～3次)，孕周(7.2±2.4)周(5～11周)；戊酸雌二醇组年龄(27.8±2.7)岁(24～36岁)，孕(1.6±0.4)次(1～5次)，产(1.3±0.2)次(0～4次)，孕(7.3±2.5)周(5～12周)；联合用药组年龄(26.9±2.3)岁(21～35岁)，孕(1.5±0.4)次(1～3次)，产(1.2±0.2)次(0～2次)，孕(7.6±2.4)周(6～11周)；对照组年龄(28.0±3.3)岁(25～38岁)，孕(1.6±0.3)次(1～4次)，产(1.3±0.1)次(0～3次)，孕周(7.0±1.5)周(5～10周)。4组比较无差异(P>0.05)。

2.2 子宫恢复情况

联合用药组阴道流血、腹痛持续及月经复潮时间均最短，阴道流血总量最少(P<0.05)，子宫内膜厚度4组比较无差异(P>0.05)。见表1。

2.3 术后盆腔感染、经量减少情况

术后下腹痛、阴道分泌物增多、经量减少发生率戊酸雌二醇组和联合用药组均低于透明质酸钠组和对照组(P<0.05)，而透明质酸钠组与对照组比较无差异(P>0.05)。见表2。

2.4 宫腔粘连情况

术后宫腔粘连发生率，联合用药组最轻，对照组相对较重(P<0.05)。见表3。

表1 各组术后月经及子宫恢复情况比较

表2 各组术后盆腔感染及经量减少情况比较[例(%)]

表3 各组术后宫腔粘连程度比较[例(%)]

2.5 不良反应

透明质酸钠组和对照组术后未见明显不良反应，戊酸雌二醇组和联合用药组术后有部分患者出现头晕、恶心、乳房胀痛等药物不良反应，不良反应总发生率戊酸雌二醇组为6.45%(6/93)，联合用药组为7.53%(7/93)，两组未见差异(P>0.05)，均较轻微，患者可耐受，随着用药时间的延长症状逐渐减轻、消失，未做特殊处理。

3 讨论

稽留流产患者多有早孕反应及停经史，确诊前可能有阴道流血、腹痛等先兆流产症状。患者体内滞留的死亡妊娠物若不及时清除，易发生机化增加清宫手术难度，延长手术时间，同时也会增加子宫内膜损伤风险，术后阴道出血时间延长，影响子宫修复[6-7]。

宫腔粘连是因手术操作不当致使子宫内膜基底层损伤，进而引起腔壁粘连[8]。研究显示[9]，任何原因引起的子宫内膜损伤都可能引起宫腔粘连。清宫术是目前临床治疗稽留流产的主要手段，但手术对子宫内膜可造成不同程度损伤[10]。预防稽留流产术后宫腔粘连的发生：一方面术中严格遵循无菌操作规程，超声引导下手术可避免盲目过度搔刮而损伤子宫内膜基底层；另一方面术后应用防粘液在一定程度上可预防和减少宫腔粘连的发生[11]。透明质酸钠有良好的流动性、粘附性，稽留流产术后宫腔内注入可起到调节水电解、蛋白质转运、增加血管壁通透性、促进创面愈合等作用。不仅促进子宫内膜基底修复，还能通过抑制纤维蛋白原渗出、沉积来减少宫腔粘连[12]。是目前临床预防流产术后粘连的常用药物。

戊酸雌二醇为天然雌激素药物，具有兴奋子宫平滑肌，促进子宫收缩，增强子宫平滑肌对缩宫素的敏感性等作用。稽留流产术后使用戊酸雌二醇，能通过促进子宫收缩来促进蜕膜剥脱、排出，同时提高子宫内膜上雌孕激素受体表达促进子宫内膜修复，缩短出血时间[13]。此外还能改变宫颈黏液的性状，防止细菌入侵，对预防盆腔感染有良好作用。

本次研究结果显示，透明质酸钠联合戊酸雌二醇组，术后的阴道流血时间、腹痛持续时间、月经复潮时间最短，阴道流血总量最少，术后下腹痛、阴道分泌物增多、经量减少发生率更低。与王曼茹[14]结论相符。说明稽留流产术后联用透明质酸钠和戊酸雌二醇，能够更好地促进内膜细胞生长及子宫内残留物排出，预防宫腔感染。

国内有文献报道[15]，流产术后联合应用透明质酸钠和戊酸雌二醇，术后2周患者宫腔粘连发生率低于对照组，并改善流产术后的血清粘连状态。本次研究显示，术后联合应用透明质酸钠和戊酸雌二醇组宫腔粘连发生率更低，宫腔粘连程度最轻，更有效地预防了术后宫腔粘连发生。这可能是因为戊酸雌二醇能起到外源性激素作用，帮助机体快速修复受损内膜，而子宫内膜的快速修复能够降低有害病原微生物的感染风险，从而降低盆腔感染及宫腔粘连风险，促进月经恢复。在不良反应方面，虽有个别患者出现了轻度的药物不良反应，但尚能耐受，未发生严重不良反应，说明透明质酸钠与戊酸雌二醇联用未增加安全性问题。

综上所述，稽留流产术后联合应用透明质酸钠与戊酸雌二醇能够加快术后子宫内膜修复，预防宫腔粘连，加速月经恢复，且不良反应较轻，患者可耐受，药物安全性好。