结核感染T 细胞斑点试验诊断胸腔积液的价值

张新宝 周瑛 姚超 洪青青 韩波波 荣雪松 张毕玲 梅益枝

安徽省胸科医院结核六科（合肥230022）

结核病是危害人类健康的主要传染病之一，居WHO 统计显示：2015年全球新发结核感染患者约1 040 万例，中国估算的发病数为93 万例，发病率为68/10 万，居第3 位［1］。中国是结核病高负担国家，结核性胸腔积液传统诊断方法如结核分支杆菌培养，胸水抗酸染色、组织病理、细胞学，等准确率较低［2-3］。早期缺乏病原学诊断依据。因此，临床上迫切需要一种安全、简便可靠诊断方法，以便早期诊断和治疗。通过对安徽省胸科医院收治的116 例胸腔积液患者进行胸水结核感染T 细胞斑点试验（T-SPOT.TB）检测，探究其诊断价值，为结核性胸腔积液的诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1-12月安徽省胸科医院116 例胸腔积液患者为研究对象，依据结核性胸膜炎临床诊疗指南［4］，确诊或临床诊断结核性胸腔积液患者80 例，非结核性胸腔积液患者36例，其中男86 例，女30 例，平均年龄（60.02±5.94）岁。治疗前同步收集每一位患者胸水T-SPOT.TB、外周血T-SPOT.TB、胸水ADA、外周血TB-Ab、进行检测，对检测结果进行回顾性分析。

1.2 入组标准（1）结核性胸腔积液：中华医学会《临床诊疗指南结核病分册》结核性胸腔积液诊断指标：①胸腔积液涂片、培养、或组织中查到结核分支杆菌；②病理学检查提示结核性肉芽肿；③影像学表现符合结核性胸膜炎；④临床特点符合结核性胸膜炎；⑤抗痨药物治疗两个月后，临床症状及复查影像学表现有好转。符合①②任意一项或③/④/⑤至少两项可诊断为结核性胸膜炎。（2）确诊非结核性胸膜炎，排除结核性胸腔积液。

1.3 检验方法（1）胸水T-SPOT.TB：试剂采用为（英国Oxford Immunotec Ltd）T-SPOT.TB，治疗前留取患者胸腔积液80 ～100 mL，加入肝素钠一支（1.25 万IU）抗凝，及时送检保证标本的新鲜度，分别对抗原A、抗原B、阴性对照（非血清培养基）、阳性对照（植物血凝素）进行检测，对试验结果进行判读。（2）外周血T-SPOT.TB：采用T-SPOT.TB 试剂为（英国Oxford Immunotec Ltd），严格按照产品试剂说明书操作，分离外周血单核细胞，计数后并调整细胞浓度。（3）T-SPOT.TB：阳性判定标准为：当阴性对照孔斑点数为0 ～6，（抗原A 或抗原B 斑点数）-（阴性对照孔斑点数）≥6。 当阴性对照孔斑点数≥6，（抗原A 或抗原B 斑点数）≥2 倍（阴性对照孔斑点数）［5］。（4）胸水ADA 检测：采用（浙江伊利康生物有限公司）腺苷脱氨酶试剂，留取患者胸腔积液5 ～10 mL，加入抗凝玻璃试管中，严格按照试剂说明书进行操作，ADA 数值＞40 μ/L 视为阳性。（5）外周血TB-Ab 法：是利用结核分枝杆菌IgG 特异性抗体试剂（深圳惠安科技有限公司），采取外周血后，利用蛋白芯片检测技术检测抗结核分枝杆菌LAM、16 kD 和38 kD 抗原的抗体，3 项中任意一项阳性，判定为阳性。

1.4 统计学方法建立Excel 表格数据库，采用SPSS 16.0 统计软件对所取得的数据进行数据分析，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4 种方法检测结果情况比较胸腔积液TSPOT.TB、外周血T-SPOT.TB、胸腔积液ADA、及外周血TB-Ab 检测结果见表1。80 例临床诊断或确诊为结核性胸腔积液的患者中，胸腔积液T-SPOT.TB 阳性78 例、外周血T-SPOT.TB 阳性64 例、胸腔积液ADA 54 例、及外周血TB-Ab 阳性16 例。胸腔积液T-SPOT.TB、外周血T-SPOT.TB、胸腔积液ADA，3 种检测手段与临床诊断进行比较，差异有统计学意义（χ2分别为：93.69、16.79、15.58；均P＜0.01）。外周血TB-Ab 检测与临床诊断进行比较，差异无统计学意义（χ2= 2.24，P ＞0.05），见表1。

表1 4 种检查方法对两组胸腔积液患者结果的比较Tab.1 Comparison of results between two groups of pleural effusion patients by four methods

2.2 胸水T-SPOT.TB 与其他3 种检测技术的比较胸腔积液T-SPOT.TB 检测的敏感度（97.5%，78/80）、明显高于外周血T-SPOT.TB 敏感度（80%，64/80）、胸水ADA 敏感度（67.5%、54/80）、外周血TB-Ab 敏感度（27.5%，22/80）差异均有统计学意义（χ2分别为：12.27，24.94，83.63，P＜0.01）。胸腔积液T-SPOT.TB 检测的特异度（91.67%，33/36）明显高于外周血T-SPOT.TB 特异度（58.33%，21/36），胸水ADA 特异度（72.22%，26/36），外周血TB-Ab 特异度（55.56%，20/36），差异均有统计学意义（χ2分别为=10.67，14.60，12.08，P＜0.05），见表2。

2.3 受试着工作曲线特征分析本研究采用对受试者工作曲线（ROC 曲线）来分析结核性胸腔积液诊断的最佳界值［8］，胸腔积液T-SPOT.TB、外周血T-SPOT.TB 、胸水ADA、外周血TB-Ab 的ROC 曲线下面积（AUC）分别为：0.956、0.753、0.621 和0.566，见图1 ～4。AUC 表示诊断价值的大小，在0.9 以上时具有较高的准确性，在0.7～0.9 时有一定的准确性，在0.5～0.7 准确性较低。胸水T-SPOT.TB 较其他3 种检测手段诊断意义较大，且P＜0.01，95%CI：0.937～0.996。

表2 胸水T-SPOT.TB 与其他与其他3 种检测技术的比较Tab.2 T-spot.TB of pleural effusion compared with other and other three detection techniques %

图1 胸水T-SPOT.TBFig.1 Pleural effusion T-SPOT.TB

图2 外周血T-SPOT.TBFig.2 Peripheral blood T-SPOT.TB

图3 胸水ADAFig.3 Pleural effusion ADA

图4 外周血TB-AbFig.4 Peripheral blood TB-Ab

3 讨论

临床医生需要一种快速有效的检测方法，以便早期诊治结核病胸腔积液患者，减少因结核性胸腔积液所致的结核性脓胸、肺毁损等并发症［6］。

外周血T-SPOT.TB 检测是采用酶联免疫斑点技术，检测在结核分枝杆菌（MTB）特异性抗原刺激下，外周血样本中单核细胞所释放干扰素的效应T 细胞的数量，采用MTB 的RD1 基因编码相对分子量为6 000 的分泌抗原靶（ESAT-6）和相对分子量为10 000 培养滤过蛋白（CFP-10）作为特异性抗原。该方法逐渐应用于临床结核病的诊断中［7］。但外周血T-SPOT.TB 存在自身缺陷，易受外周血T 淋巴细胞数量的影响［8］，尤其是免疫缺陷的胸腔积液患者［9］，常会出现假阴性的结果。且外周血T-SPOT.TB 不能鉴别MTB 潜伏感染还是活动性结核病，致使诊断活动性结核病的特异度受限制。

胸腔积液成因复杂［10］，其中结核性胸腔积液约占一半左右［11］。结核性胸腔积液发病原因可能是由于结核分枝杆菌感染，致使病变局部隔式化效应增大［12］，外周血中大量免疫细胞，如T 淋巴细胞、B 淋巴细胞聚集在结核感染部位，因此胸腔积液中的结核特异性抗原T 淋巴细胞数量明显高于外周血，且受MTB 潜伏感染的影响较小，更广泛用于结核性胸腔积液的诊断［13］。北京协和医院通过对187 例结核性胸腔积液患者队列研究显示，胸腔积液T-SPOT.TB 检测较外周血的T-SPOT.TB 敏感度（91.9%及73.0%，P=0.002）、特异度（87.1%及73.1%，P = 0.017）、阳性预测值（85.0%及68.4%，P = 0.013）及阴性预测值（93.1%及77.3%，P =0.003）均高［14］。KIM 等［15］运用T-SPOT.TB 进行检测72 例肺外结核患者显示，T-SPOT.TB 灵敏度达94%。胸腔积液中的效应T 细胞数量与外周血比较可增高10～15 倍［16］。本研究中，胸腔积液T-SPOT.TB 的敏感度及特异度明显高于外周血，分别为敏感度（97.5%，80%）、特异度（91.67%，58.33%）。本研究中非结核性胸膜炎入组病例较少，特异性研究还需大样本进一步验证，其次胸水T-SPOT.TB 样本检测还没有明确的界值，本研究采用既往外周血T-SPOT.TB 界值［（抗原A 或抗原B空的斑点数）-（空白对照斑点数）≥6（即6SFCs/2.5×105 PBMCs）。

ADA 广泛存在于脾脏、胸腺、及其它淋巴结组织中，容易受患者机体免疫功能影响，如风湿、糖尿病、肿瘤等均可出现假阴性［17］。外周血TB-Ab 检测，主要是检测结核分枝杆菌特异性抗体IgG，但由于结核呈慢性病延续的特点，因此TB-Ab 在结核性胸腔积液的早期诊断具有一定的局限性。

综上所述，胸水T-SPOT.TB 检测，具有较高的敏感度和特异度，胸水T-SPOT.TB 检测具有快速方便，可靠性高等特点，在诊断结核性胸腔积液时，具有较高的应有价值，值得临床推广。