腕踝针联合自控镇痛泵对腰椎内固定术口疼痛护理的影响

赖培茜 康佳 林涌鹏 黄利英 曾静

1广东药科大学（广州510310）；2广东省中医院（广州510120）；3广东省妇幼保健院（广州510010）

腰椎退行性变常引起腰椎骨折、腰椎间盘突出等疾病，腰椎内固定手术是临床疗效显著的治疗方法之一［1-3］。然而手术中较大剂量快速麻醉镇痛药物有增强术后痛觉敏感性作用，可加深患者术后疼痛程度，继而增大术后镇痛药物的使用量［4］。术口疼痛是骨科术后护理需要重视的问题之一［5］。术后镇痛药物的使用对患者术后疼痛虽有一定疗效，但常引起多种不良反应的发生［6］。目前腰椎内固定手术围手术期的镇痛方式以多模式镇痛［7］、个体化镇痛为主，包括自控镇痛［8］、超前镇痛［9］、术后静滴非甾体类抗炎镇痛药［10］等，均以镇痛药物为治疗手段。非甾体抗炎药虽有较好的镇痛效果，但可引起胃肠道、心血管及肾脏的不良反应［11］；COX-2 选择性抑制剂引起胃肠道不良反应的风险低于非甾体抗炎药，但提高了心血管及肾脏并发症的风险［12-13］；阿片类药物则有引起便秘、胃食管反流、恶心、呕吐不良反应的风险［14］。针对上述药物有诸多不良反应的发生，临床患者疼痛管理已成为广大骨科护理不容忽视的课题。

本研究团队在临床护理工作中积极探索和研究，并于2018年5月开始采用腕踝针联合自控镇痛泵对腰椎内固定手术术口疼痛患者进行管理。

1 资料与方法

1.1 一般资料将2018年5月至2018年10月于广东省中医院骨一科接受同组手术医生进行的单节段腰椎内固定手术患者作为研究对象，共60 例。按入组时间采用随机数字表法将所选患者分为治疗组和对照组，每组30例。其中观察组男15例、女15 例，年龄60 ～82 岁，平均67.2 岁，体质量指数19.43 ～28.51，平均体质量指数22.90；对照组男12 例，女18 例，年龄61 ～80 岁，平均68.1 岁，体质量指数14.50 ～30.80，平均体质量指数22.54。

1.2 方法

1.2.1 纳入标准（1）腰腿疼痛，活动受限，保守治疗无效；（2）入院后完善检查，确认有行腰椎内固定融合手术适应证；（3）患者要求进行手术治疗，并签署手术风险同意书及自愿进入研究同意书；（4）初次接受腰椎内固定手术治疗。

1.2.2 排除标准（1）阿片类药物成瘾者；（2）有阿片类药物、右旋美托咪定等镇痛类药物过敏史者；（3）有精神疾病病史或认知障碍者；（4）凝血功能异常者；（5）合并严重的血液、心、肾等功能障碍者；（6）依从性差，无法配合进行干预及问卷调查的患者；（7）有晕针史者。

1.2.3 中止标准（1）未完成干预或调查问卷者；（2）发生严重不良反应或其他严重并发症者；记录中止病例的原因、时间及不良事件（留针引起）的发生。

1.2.4 麻醉及手术方法两组患者均采用全身麻醉，单节段L4/L5 腰椎内固定融合手术，手术由同一组医师完成。

1.2.5 常规疼痛护理方法两组患者均在入组后采用常规疼痛护理干预措施，主要包括：（1）疼痛教育。于患者入院后24 h 内及术前、术后进行宣教，内容包括疼痛相关知识、疼痛评估方法及工具、自我减轻疼痛的方法、疼痛护理方法、自控镇痛泵镇痛药物的相关知识及自控镇痛泵的使用等；（2）术后为患者选择合适的体位，避免体位不适引起的术口疼痛；（3）管道规范化管理。避免术后牵扯引流管引起术口疼痛与术口愈合不良的发生；（4）指导患者术后腰围的正确佩戴及使用方法。避免患者术后不正确佩戴使用腰围引起的疼痛；（5）给予患者心理护理，鼓励患者家属给予适当的社会支持。减少患者焦虑、不安等不良心理的发生；（6）认知疗法。引导患者通过想象，听音乐等方法转移对疼痛的注意力。

1.2.6 中医特色护理方法两组患者均在入组后采用中医特色护理干预措施，主要包括：（1）艾箱灸护理。于患者入院后至术前1 天，每日早餐后进行，使用两孔艾箱对患者进行肾俞穴艾灸，艾灸位置为第二腰椎棘突旁开1.5 寸，1 次/d，30 min/次。于患者术后1 天至患者术后胃肠功能恢复正常进行，使用两孔艾箱对患者进行神阙穴艾灸，艾灸位置为脐中部，1 次/d，30 min/次；（2）四子散热敷。于患者入院后至术前1 天，艾箱灸护理后进行。指导患者使用白芥子、吴茱萸、苏子、菜菔子混合加热的四子散热敷包对腰背疼痛处进行热敷，至四子散热敷包转凉后结束，1 次/d；（3）穴位贴敷。于患者术后一天至患者出院进行。使用1 cm × 1 cm 的活血止痛膏对患者进行穴位贴敷，贴敷穴位为委中穴（膝部，腘横纹中点）、委阳穴（膝部，腘横纹外侧端）、合阳穴（委中穴直下2 寸）、腰痛穴（第2、3 掌骨及第4、5 掌骨关节中点处）；（4）红外线烤灯理疗。于患者术后引流管拔除后至患者出院进行。使用红外线烤灯对患者伤口进行红外线热疗护理，1 次/d，30 min/次。

1.2.7 自控镇痛泵镇痛方法两组患者均在术后48 h 内采用自控镇痛泵药物镇痛。自控镇痛泵镇痛药配方为地佐辛20 mg+右旋美托咪定200 μg+舒欧亭8.96 mg+布托菲诺8 mg+0.9%NS 至100 mL。其中，地佐辛和布托菲诺为阿片类镇痛药物，右旋美托咪定为α2受体激动剂类镇痛药物，舒欧亭可预防及治疗神经性呕吐。自控镇痛泵设置为基础输注量2 mL/h，自控剂量0.5 mL/5 min，共用48 h。

1.2.8 腕踝针镇痛的护理操作和应用观察组在对照组的干预基础上另采取腕踝针镇痛护理。于术前对观察组患者进行腕踝针相关知识宣教，并于术后第1 天起采用腕踝针镇痛干预。腕踝针镇痛干预具体方法为：研究者在观察组患者术毕安返病房后，及术后每日早餐后给予腕踝针（华佗牌Φ0.35 mm×25 mm 的一次性无菌针灸针）镇痛治疗，1 次/d，30 min/次。按国家标准，针灸技术操作规范第19 部分［15］具体操作如下：在患者双侧内踝高点上三寸或外踝上三寸（同身寸）位置上，环小腿做一水平线，取“下5”（在踝部外侧面中央，靠腓骨后缘）、“下6”（靠跟腱外缘处）为进针点。用0.2%安尔碘对进针点进行消毒后，对进针部位进行固定，以15～30°角向近心端方向进针，然后以0～15°角纵向刺入皮下组织，然后以0°角刺入至暴露针身2～3 mm，针下松软、患者无明显针感，用胶布进行固定，输液贴遮盖针眼，留针30 min。

1.3 观察指标及疗效评价

1.3.1 疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）使用标有10 个刻度条形标志的纸张，两端标有“10”分和“0”分，“10”分表示最剧烈的疼痛，“0”分表示无痛，VAS 评分高低对应患者伤口的疼痛程度，让患者在代表自己疼痛程度的相应刻度标记。由同一研究员对两组患者术后12、24、36、48 h，以及术后第3、4、5 天的上午9 点在患者静息状态下进行评分的收集。

1.3.2 自控镇痛泵药物使用量让患者记录每12 h 按自控镇痛泵的次数，通过自控镇痛泵设置的基础输注量及自控剂量计算统计患者术后12、24、36、48 h 自控镇痛泵药物使用量。

1.3.3 实验室指标于患者术后第1、5 天进行干预措施30 min 后采集静脉血液标本，记录患者术后第1、5 天白细胞计数（WBC）、中性粒细胞百分比（NEUT%）、中性粒细胞计数（NEUT）。WBC 正常范围为：3.50 ～9.50 × 109/L；NEUT%正常范围为：40.00% ～75.00%；NEUT 正常范围为：1.80 ～6.30×109/L。

1.3.4 其他指标记录患者手术日至出院日所用天数及术后48 h 内不良反应发生例数。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0 进行数据分析，计量资料用（均数±标准差）表示，计数资料采用频数进行描述；计数资料的组间比较采用卡方检验；计量资料不同组间或同一组间不同时间指标的比较采用重复测量方差分析；每个时间点不同组间指标的比较采用多变量方差分析及独立样本t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料两组患者性别、年龄、BMI 等一般资料的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

2.2 VAS 评分结果比较采用重复测量方差分析方法对不同干预措施随着时间的变化对VAS 评分值的影响进行比较，结果显示：不同时间点间VAS评分差异有统计学意义（F=326.361，P＜0.01），干预措施和时间的交互作用对VAS 评分值的影响有统计学意义（F = 4.216，P＜0.01），观察组与对照组两组VAS 评分值随时间变化的趋势不同，在术后48 h 后，观察组VAS 评分值相对对照组呈下降趋势，见图1。采用多变量方差分析对同一时间两组间VAS 评分值进行比较，结果显示：术后第12、24、36、48 h、第3 天，两组VAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第4、5 天观察组术口疼痛VAS 评分低于对照组，两组VAS 评分差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组一般资料的比较Tab.1 Comparison of general data between experimental group and control group ±s

表1 两组一般资料的比较Tab.1 Comparison of general data between experimental group and control group ±s

组别观察组对照组t/χ2值P 值例数30 30女BMI（kg/m2）性别（例）男15 12 0.606 0.436 15 18年龄（岁）67.26±7.10 68.16±6.18-0.523 0.603 22.90±2.32 22.54±2.76 0.560 0.578

图1 时间与VAS 评分值轮廓图Fig.1 Contour record of time and VAS score

2.3 镇痛泵使用药量比较采用重复测量方差分析方法对不同干预措施随着时间的变化对镇痛泵使用药量的影响进行比较，结果显示：不同时间点镇痛泵使用药量差异具有统计学意义（F=81.380，P＜0.01），干预措施和时间的交互作用对镇痛泵使用药量的影响差异无统计学意义（F = 1.998，P＞0.05），观察组与对照组两组资料随时间变化的趋势相同，观察组镇痛泵使用药量相对对照组呈下降趋势，见图2。采用多变量方差分析对同一时间两组间镇痛泵使用药量进行比较，结果显示：术后12、24、36、48 h 观察组镇痛泵使用药量低于对照组，两组间镇痛泵使用药量差异具有统计学意义（P＜0.01），见表3。

表2 两组间VAS 评分值的比较Tab.2 Comparison of VAS score between experimental group and control group ±s，分

表2 两组间VAS 评分值的比较Tab.2 Comparison of VAS score between experimental group and control group ±s，分

组别观察组对照组F 值P 值术后12 h 5.20±0.99 5.06±0.90 0.590 0.590术后24 h 4.10±0.99 4.00±0.87 0.172 0.680术后36 h 3.20±0.76 3.13±0.57 0.147 0.703术后48 h 2.76±0.67 2.73±0.58 0.042 0.839术后3 d 2.40±0.56 2.76±0.85 3.827 0.055术后4 d 2.10±0.40 2.50±0.62 8.593 0.005术后5 d 1.36±0.49 1.83±0.64 9.902 0.003

图2 时间与镇痛泵使用药量轮廓图Fig.2 Contour record of time and self-controlled analgesia dosage

2.4 实验室指标及其他指标采用独立样本t 检验对同一时间两组间实验室指标及其他指标进行比较，结果显示：术后第1 天两组白细胞计数、中性粒细胞百分比、中性粒细胞计数差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第5 天观察组白细胞计数、中性粒细胞百分比、中性粒细胞计数低于对照组，观察组术日至见出院日天数少于对照组，术后48 h 内观察组不良反应发生例数较对照组少，两组术后第5 天观察组白细胞计数、中性粒细胞百分比、中性粒细胞计数、术日至见出院日天数、术后48 h 内不良反应的发生例数差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。术后48 h 内，观察组发生头晕恶心2 例，食欲减退1 例，共3 例；对照组发生头晕恶心5 例，头痛呕吐4 例，嗜睡1 例，腹胀欲呕1 例，共11 例。

表3 两组间镇痛泵使用药量的比较Tab.3 Comparison of self-controlled analgesia dosage between experimental group and control group ±s，mL

表3 两组间镇痛泵使用药量的比较Tab.3 Comparison of self-controlled analgesia dosage between experimental group and control group ±s，mL

组别观察组对照组F 值P 值术后12 h 24.76±0.52 25.10±0.44 7.125 0.010术后24 h 24.31±0.33 24.85±0.35 36.303＜0.001术后36 h 24.04±0.12 24.50±0.32 54.654＜0.001术后48 h 24.00±0.00 24.30±0.28 34.043＜0.001

表4 两组间实验室指标及其他指标的比较Tab.4 Comparison of laboratory indexes and others between experimental group and control group ±s

表4 两组间实验室指标及其他指标的比较Tab.4 Comparison of laboratory indexes and others between experimental group and control group ±s

组别例数术后1 d中性粒细胞百分比（%）术后5 d中性粒细胞百分比（%）术日至出院日天数（d）观察组对照组t/χ2值P值30 30不良反应的发生无发生27 19 5.963 0.015有发生3 11术后1 d白细胞计数（×109/L）12.034±3.15 12.563±3.27-0.638 0.526术后5 d白细胞计数（×109/L）6.85±2.13 6.32±2.57-2.412 0.019 87.99±6.55 99.25±4.84-0.177 0.860 58.43±9.62 67.01±9.85-3.414 0.001术后1 d中性粒细胞计数（×109/L）10.59±3.13 11.07±3.20-0.585 0.561术后5 d中性粒细胞计数（×109/L）4.46±2.06 5.75±2.50-2.188 0.033 6.26±1.28 7.50±1.81-3.038 0.004

3 讨论

腰椎内固定手术术口疼痛是一种病理性疼痛，包括了伤害感受性疼痛及神经源性痛。术口疼痛机制为疼痛源致使中枢敏感化和外周敏感化［16］，从而引起急性疼痛及慢性疼痛。外周敏感化主要包括手术导致的组织损伤引起炎症介质的释放、神经损伤引起的异位冲动、交感神经兴奋释放兴奋性神经递质、免疫细胞攻击受损神经元，并产生炎症细胞因子及炎症前细胞因子［17-19］。中枢敏感化主要为中枢神经系统重构［19］。术后疼痛护理的策略大多着重于使用镇痛药物和舒适措施［20］。术后疼痛护理非镇痛药物措施主要包括术前病人相关知识的宣教、定期对疼痛强度的评估和记录、认知疗法等［21］。尽管认知疗法对术后疼痛护理有一定的积极作用，但不适用于有认知功能障碍的患者。

刘卫星等［22］在中医经络学说、传统针灸学说基础上，结合现代神经病症理论，在实践中提出腕踝针针刺疗法。有研究认为腕踝针刺激皮下神经末梢，调节神经功能，促进人体β－内啡肽的释放，降低血清5-羟色胺含量，可以达到即刻镇痛目的。另外，有研究认为腕踝针可能通过调节体液炎症细胞因子，增加血流量，改善局部组织功能，从而达到持续镇痛作用。还有研究［23］认为，腕踝针可能通过神经刺激信号产生拮抗作用，促使痛觉调节中枢系统对疼痛部位的异常兴奋信号进行调节抑制，从而起镇痛作用。目前腕踝针已广泛应用于临床，对骨科神经痛、癌痛、剖宫产后疼痛等有良好疗效［24］。

本研究VAS 评分结果显示，观察组与对照组VAS 评分值随时间因素均呈下降趋势，在术后48 h 拔除镇痛泵后，观察组VAS 评分值于较对照组呈下降趋势。结果提示了使用单纯自控镇痛泵及使用腕踝针联合自控镇痛泵均能降低患者疼痛，患者疼痛程度亦受时间因素的影响。固定时间因素，术后48 h 内两组患者疼痛程度均受自控镇痛泵的影响，两组疼痛程度差异不明显。在术后第3天无镇痛泵作用影响时，可能由于镇痛药物的镇痛时效性，两组疼痛程度差异不明显。术后第4、5天观察组疼痛评分明显低于对照组，提示腕踝针对腰椎内固定患者疼痛有良好镇痛效果。由此可认为，腕踝针联合自控镇痛泵在患者术后康复整体时间上镇痛效果更加良好。

本研究镇痛泵使用药量结果显示，观察组镇痛泵使用药量水平比对照组的更低，同一时间两组间镇痛泵使用药量具有明显差异。由此可认为，使用腕踝针对患者术口疼痛进行干预可有效减少自控镇痛泵镇痛药物的使用量，侧面亦反映了腕踝针对腰椎内固定患者术后伤口疼痛存在镇痛效果。术后48 h 自控镇痛泵药物使用期间，观察组不良反应发生例数较对照组少，可能与观察组镇痛药物使用量较对照组低有关。

术后疼痛机制的应激过程与创伤炎症细胞因子水平有关［29］，炎症细胞水平可侧面客观反映患者疼痛程度。由于VAS 评分为主观性评分，本研究将两组患者的实验室炎症细胞水平列入观察指标。结果显示，术后第1 天时两组患者炎症细胞水平无明显差异，术后第5 天观察组炎症细胞水平明显低于对照组，提示腕踝针联合自控镇痛泵可能通过调节患者炎症细胞水平起更良好的镇痛效果。

两组患者均经评估术口愈合良好后进行出院，并在出院后第7日进行拆线，住院期间无术口愈合不良发生。两组术日至出院日天数比较，观察组用时较对照组明显缩短，观察组术口愈合速度较对照组快，提示腕踝针联合自控镇痛泵可能通过加快术口愈合进而对术口疼痛起减轻作用。本研究由于诸多因素限制，研究样本量偏小，研究周期偏短，未能观察患者炎症细胞因子水平的变化，望以后进一步进行大样本、多中心的随机对照实验。

综上，尽管使用自控镇痛泵镇痛药物可减轻腰椎内固定术口疼痛，但自控镇痛泵一般使用在术后48 h 内，拔除镇痛泵后的术口疼痛仍需进行疼痛干预。另外自控镇痛泵内的镇痛药物仍有引起患者呕吐、便秘等药物不良反应的风险，不利于患者康复。相对于单纯自控镇痛，腕踝针联合自控镇痛泵对腰椎内固定术口疼痛起更良好的镇痛效果，并能减少镇痛药物的使用量，减少药物不良反应的发生，促进患者康复。