超声引导下竖脊肌平面阻滞的临床应用进展

邓伟 李曼君 龙小飞 余树春 徐国海

南昌大学第二附属医院1麻醉科，2手术室（南昌330006）

竖脊肌（erector spinae muscle，ESM）又称骶棘肌，纵列于躯干的背面、脊柱两侧的沟内，为背肌中最长、最大的肌肉［1］。起自骶骨背面和髂嵴的后部，向上分出三群肌束，沿途止于椎骨和肋骨，向上可到达颞骨乳突。由外向内可分为髂肋肌、最长肌和棘肌三个纵行肌柱，其中最长肌最强大，棘肌最为薄弱。ESM 作用是使脊柱后伸和仰头，一侧收缩使脊柱侧屈。由于竖脊肌覆盖整个背部，因此竖脊肌平面阻滞（erectors spinae plane block，ESPB）可以使局麻药在头尾方向广泛扩散并覆盖多个皮节感觉区域［2］。

ESPB 是一种将局麻药注射至竖脊肌深面与椎体横突之间的新型躯干神经阻滞技术，由FORERO 等［3］于2016年首次报道，用于治疗严重的胸背部神经病理性疼痛，获得脊神经T2～T9皮节区域的镇痛效果。ESPB 时超声下胸椎横突及肌肉间隙图像易识别，且横突上无重要血管和神经分布，故气胸、血肿和神经损伤等穿刺并发症大大降低。随着阻滞点下移至中下段胸椎和腰椎横突水平，ESPB 已逐渐应用于心胸外科手术、腹部手术、盆腔手术、脊柱手术和髋关节及股骨近端手术等围术期镇痛。

1 ESPB 的解剖学基础

胸段脊神经在出椎间孔处分成背侧支和腹侧支［4］，其中背侧支穿过肋横突韧带行走于后方并向上支配竖脊肌，分出外侧支和中间支，中间支最终分出后侧皮支（图1）。脊柱的椎体和椎旁肌受到脊神经背侧支的支配［5］。腹侧支行走于外侧成为肋间神经，首先深入肋间内膜，然后走行于肋间肌和肋间内肌之间。另外，脊神经交通支为连于脊神经与交感干之间的细支，可分为两类：白交通支来源于脊髓灰质侧角的多级神经元，由脊神经进入交感干的有髓神经纤维构成，属于内脏运动纤维；灰交通支由交感干内的神经元发出的节后神经纤维构成，为无髓神经纤维。ESPB 时将局麻药注射在竖脊肌深部与横突之间，从头向尾侧在筋膜平面内扩散，渗透过横突周围的结蹄组织到椎旁间隙，可同时阻滞脊神经的腹侧支、背侧支和交通支。因此，ESPB 可阻滞躯体神经纤维和内脏神经纤维，同时缓解躯体疼痛和内脏疼痛。

图1 竖脊肌的横断面解剖和脊神经分布Fig.1 Cross-sectional anatomy and spinal nerve distribution of the erector spinae

2 ESPB 的超声图像和作用机制

2.1 超声引导下ESPB 的操作方法患者可取侧卧位、仰卧位或坐位。以T5横突水平为例，高频线阵探头呈矢状方向置于T5胸椎正中线旁开3 cm。超声下依次可见斜方肌、菱形肌、竖脊肌及T5横突（见图2）。采用平面内技术，常规消毒铺巾，头向尾端方向进针。穿刺针触及T5横突骨质时，注射生理盐水1 ～2 mL 确认位置，回抽无血、脑脊液和气体后注药，可见局麻药在横突和竖脊肌之间筋膜结构内扩散表示阻滞成功。

2.2 局麻药剂量和阻滞范围根据众多RCTs 和病例研究报道，布比卡因和罗哌卡因是ESPB 最常用的局麻药。罗哌卡因单侧注射量范围为20 ～40 mL，浓度范围为0.25%～0.5%［6］。为了保障安全有效的阻滞效果，避免局麻药过量导致中毒，建议成人双侧阻滞每侧注射0.375%罗哌卡因20 mL，单侧阻滞注射0.5%罗哌卡因20 ～30 mL［7，8］。对于成年患者而言，150 mg 罗哌卡因是安全的剂量［9，10］。据报道［11］，单次ESPB 的阻滞范围为注药点上下加减2 ～3 节段，如在T5 横突水平注药，阻滞范围为T2～T8 或T3～T7 脊神经支配区域，起效时间约为15 ～20 min，持续作用时间可达12 h 以上。

图2 超声引导下竖脊肌平面阻滞Fig.2 Ultrasound guided erector spinae plane block

2.3 留置导管由于ESPB 后方便留置导管，不影响手术操作。连续ESPB 时选择间段性冲击给药或连续输注方案均有文献报道。为产妇行硬膜外阻滞分娩镇痛时，间断性冲击给药的患者镇痛满意度优于连续输注，可能与抑制爆发性疼痛有关。研究发现ESPB 和硬膜外阻滞都依赖于局麻药在相对较大的解剖空间内扩散［12］，确保足够的局麻药从导管尖端扩散到与手术伤口范围一致的皮节感觉区域。单次T7～T9水平ESPB 可有效阻断上腹部区域和下腹部区域疼痛，以及覆盖由肋间神经的外侧皮支支配的侧腹壁，同时提供体表躯体和内脏镇痛。此外，因导管位置远离前腹壁，可在术前行ESPB 时置管行连续阻滞，增加术后镇痛时间。即使术前未置管，术后患者若能转为侧卧位仍可再次行ESPB。然而，术前行胸椎旁阻滞［13］和腹直肌鞘阻滞时留置导管可影响手术操作，且术后因伤口敷料覆盖及腹壁组织结构破坏难以再次行阻滞。

2.4 腰椎ESPBESPB 时在胸椎和腰椎水平上存在解剖学、实际操作和临床应用等差异［14］。椎旁间隙的边界是椎体、椎间孔内侧、胸膜前外侧和肋背侧韧带［15］。因此，即使少量的局麻药扩散也可阻滞脊神经的腹侧支和背侧支。然而，椎旁间隙在腰部区域却无类似结构清晰的解剖边界。TULGAR 等［16］于L4横突水平行ESPB 时，发现局麻药扩散区域为L2～S1。术后MRI 显示少部分局麻药可扩散到椎旁区域的前部，大部分局麻药围绕腰大肌和腰丛神经，导致L2～L5平面的皮节感觉缺失。虽然腰椎ESPB 被认为是最初描述的胸椎ESPB 的改良，但其作用机制并不相似。胸椎ESPB 特点：采用线阵探头，穿刺点位于脊柱中线外侧2 ～2.5 cm，皮肤到横突的距离为2 ～4 cm，局麻药分布大部分位于椎旁间隙、范围广，局麻药扩散的可视化显示佳，操作较为容易。腰椎ESPB 特点：采用凸阵探头，穿刺点位于脊柱中线外侧4 ～5 cm，皮肤到横突的距离为4 ～6 cm（有时更长），局麻药分布大部分位于腰丛周围、椎旁间隙较少，局麻药扩散的可视化显示不佳，操作较为困难。

3 ESPB 的临床应用

3.1 胸科手术术后镇痛一项随机对照研究［7］纳入40 例胸腔镜下肺叶切除患者患者，随机分成两组，ESPB 组于麻醉诱导前行超声引导下单侧单剂量ESPB，于手术侧T5 横突水平注入0.5%罗哌卡因30 mL，对照组不进行干预，两组患者均予舒芬太尼行病人自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）。研究发现ESPB 可明显降低患者术后0 ～48 h 静息和运动VAS 评分，且PCIA 按压次数、舒芬太尼累计消耗量和非甾体类消炎镇痛药给药次数均明显少于对照组。ESPB 组围术期未出现低血压、呼吸抑制等并发症，两组患者术后恶心、呕吐发生率无明显差异。

3.2 心脏手术术后镇痛KRISHNA 等［17］纳入106 例行心脏外科手术患者，随机分成ESPB 组和对照组。ESPB 组于麻醉诱导前在T6横突水平与竖脊肌深面注入0.375%罗哌卡因（3 mg/kg）。对照组患者在术后静脉注射对乙酰氨基酚（1 g/h）和曲马多（50 mg/8 h）行术后镇痛。研究发现ESPB 组术后6、8、10、12 h 静息NRS 评分均＜4 分，且明显小于对照组。另外，ESPB 组术后镇痛持续时间明显长于对照组［（8.98 ± 0.14）h vs.（4.60 ± 0.12 h）］。一项前瞻性随机对照临床研究［18］比较了连续胸段硬膜外阻滞（thoracic epidural anesthesia，TEA）和连续ESPB 在心脏手术患者的围手术期疼痛管理，研究发现两组患者术后3、6 和12 h 静息和运动VAS 评分比较无统计学差异，且均≤4 分。另外，两组患者术后镇痛满意度、机械通气时间和重症监护病房（ICU）住院时间比较无统计学差异。

3.3 腹部手术术后镇痛TULGAR 等［19］纳入36 名腹腔镜下胆囊切除术的患者，随机分成观察组和对照组。观察组于麻醉诱导前在T9横突水平行双侧ESPB，每侧注入0.375%罗哌卡因20 mL，对照组不进行干预。所有患者均予曲马多行PCIA。研究发现观察组术后12 h 曲马多总用量和补救性镇痛次数均明显少于对照组。一项RCT［20］观察50 例胃癌根治术行ESPB 的患者，观察组于术前行手术侧ESPB（T4横突水平），注入0.25%布比卡因20 mL，对照组未接受任何干预。两组患者均予吗啡行PCIA。结果显示ESPB 组患者术后1、6、12、24 h 吗啡用量均明显小于对照组。与对照组相比，ESPB 组术后第一天吗啡总用量减少了65%［（5.76±3.8）mg vs（16.6±6.92 mg）］。

3.4 腰椎手术术后镇痛躯干神经阻滞技术在多模式镇痛中发挥重要作用，但目前其在脊柱外科手术中的临床应用报道较少。MELVIN 等［21］在6 例腰骶部脊柱手术中进行了T10～T12水平的双侧ESPB：3 例腰椎椎管减压术，2 例骶骨椎板成形术和一个尾骨切除术。在全麻诱导后，对其中三名患者行双侧单剂量ESPB，对剩余三名患者行双侧连续ESPB（0.375%布比卡因，容量20 ～30 mL/侧）。结果显示所有6 名患者均未出现术后运动功能障碍，术后疼痛评分极小，术后阿片类药物需求量极低。其中两名患者术中因手术需要进行电生理监测，研究发现ESPB 对躯体感觉诱发电位监测无干扰，术中均可诱发患者肢体运动。AHISKALIOGLU 等［22］将双侧T10 水平ESPB 应用于急诊腰椎横突骨折镇痛，20 min 后患者静息VAS 评分由阻滞前9分降为0 分，镇痛时间持续24 h。

3.5 髋关节和股骨近端手术术后镇痛TULGAR 等［23］对一例86 岁全髋关节置换的老年患者行L4 横突水平ESPB，拔气管导管后0 ～18 h 静息和运动VAS 评分＜3 分，冰块法测定感觉阻滞平面在T12～L4。随后，SELVI 等［24］纳入了12 例行髋关节和股骨近端手术患者，术后多模式镇痛采用L4 横突水平ESPB 和曲马多PCIA，术后所有患者NRS 评分均＜3 分。术后第二天，对其中1 例患者行对侧L4 横突水平ESPB（0.3%碘海醇10 mL），90 min 后骨盆CT 显示造影剂沿腰丛扩散，分布于T12～S1横突后方。结果显示腰椎ESPB 可成功用于髋关节手术术后镇痛，与其它区域阻滞（腰大肌阻滞和腰方肌阻滞）相比，具有相似的镇痛效果。

3.6 小儿患者术后镇痛在最近的一些小儿病例报告中，ESPB 成功应用于腹股沟疝修补术、肾切除术、腹腔下胆囊切除术，可为儿科患者提供有效的术后镇痛，且阿片类药物和其他镇痛药的使用显著减少。AKSU 等［25］成功将ESPB 应用于10 例小儿腹股沟疝修补术患者的术后镇痛，超声下确认L1 横突水平和竖脊肌深面之间筋膜平面，按照0.5 mL/kg 注入0.25%布比卡因。术后患者FLACC 评分均＜3 分，镇痛效果满意。ESPB 在降低围术期阿片类药物用量发挥着重要作用，逐渐成为日间手术的主要镇痛方式之一。

4 ESPB 的并发症

TEA 和 胸 椎 旁 阻 滞（thoracic paravertebral block，TPVB）被认为是胸科手术围术期镇痛的金标准。相比TPVB 和TEA，由于注射部位更为表浅，远离腹腔内脏器，ESPB 操作更加安全。然而，由于解剖变异或超声下影像结构显示不佳，气胸和误入血管等并发症仍可发生。目前，仅有两篇文献报道ESPB 的不良反应。HIRONOBU 等［26］报道一例行左侧乳房全切除术患者在行T4横突水平ESPB 时发生气胸，立即放置胸腔引流管，术后第二天复查胸片发现气胸消失，患者出院时未留下明显后遗症。SELVI 等［27］报道1 例29 岁女性患者于剖宫产术后行T11水平ESPB，发现股四头肌肌力明显减弱，导致术后暂时性运动功能障碍，可能与局麻药扩散至腰丛有关。

5 总结和展望

ESPB 是一项新颖的筋膜平面内阻滞技术，局麻药可沿着竖脊肌深面向头侧和尾侧广泛扩散并覆盖多个皮节感觉区域。由于阻滞点邻近椎间孔，局麻药可渗透过横突周围的结蹄组织到椎旁间隙，同时阻滞脊神经的腹侧支和背侧支，甚至交通侧支。因此，ESPB 可有效缓解躯体疼痛和内脏疼痛。ESPB 具有超声下横突及肌肉间隙图像易识别、阻滞平面广、镇痛效果确切和并发症少等优点。与肋间神经阻滞相比，ESPB 作用时间长、范围广，无神经损伤、血管损伤等风险。与硬膜外阻滞相比，ESPB 无硬膜外血肿、脊髓损伤等风险，对凝血功能要求较小，对循环和呼吸功能影响较少。与椎旁神经阻滞技术相比，ESPB 置管容易，气胸发生率大大降低，无神经损伤、全脊麻等风险。与阿片类镇痛药物相比，ESPB 无呼吸抑制、恶心呕吐、成瘾、耐药等不良反应。此外，ESPB 时在胸椎和腰椎水平上存在解剖学、实际操作和临床应用等差异，其作用机制也并不相似，未来需要更多扩散机制的研究进一步明确局麻药阻滞范围。随着ESPB 在临床上的广泛应用，一些掩盖的少见不良反应可能会出现。此外，实际操作时应避免穿刺部位感染和血肿等不良反应。

综上所述，ESPB 是一种简单而安全的技术，在心胸外科手术、腹部手术、乳腺外科手术、剖宫产术、泌尿外科手术和胸腰椎脊柱手术等的围术期镇痛具有独到的优势。但需要更多的研究来评估该技术的安全性、并发症发生率及疗效，特别是精心设计的随机对照临床试验，将ESPB 与其他金标准区域麻醉技术进行比较，使其在临床麻醉和慢性疼痛诊疗中获得更广泛的应用。