中西医治疗脓毒症胃肠功能障碍的疗效

孟祥睿 李洁 杨志旭 肖宁

中国中医科学院西苑医院（北京100091）

脓毒症（sepsis）是由于感染引起机体反应失调而致器官功能障碍的综合征［1］，是由感染而引起的全身炎症，可由身体任何部位的感染引起，是ICU 病人死亡原因之一。患者发生脓毒血症时，胃肠道血管应激收缩后血流减少。由于胃肠道本身炎症加血管缺血，导致胃肠道成为脓毒症最易受损的器官，胃肠道通过反馈机制驱动全身炎症反应，是脓毒血症的发生多器官功能障碍综合症启动因素［2］。近年来，脓毒血症的死亡率较前逐渐增加［3］，早期防治脓毒症胃肠功能障碍，可促进患者的康复和预后，降低病死率。目前对脓毒症胃肠功能障碍的治疗主要为西医治疗，缺乏特效的治疗方案，本研究运用中医综合疗法治疗脓毒症胃肠功能障碍患者，探索优化中医综合疗法，为患者康复提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取中国中医科学院西苑医院2016年1月至2018年9月重症医学科（ICU）住院的脓毒症胃肠功能障碍的患者为研究对象。将其随机分为两组，治疗组和病例组各40 例。

纳入标准：（1）所有患者参照2014年提出的治疗指南符合脓毒血症诊断标准［4］：指任何原因引起的全身炎症反应综合征。（1）体温＞38 ℃或＜36℃；心率大于90 次/min 或呼吸频率大于20 次/min 或二氧化碳分压＜20 mmHg；外周血白细胞计数＞12×109/L 或＜4×109/L 或未成熟细胞＞10%。有两项以上符合要求即可诊断。（2）年龄≥18 周岁；（3）初次APACHEⅡ评分＞8 分；（4）胃肠功能障碍评分≥1 分；（5）知情同意本研究。排除标准：（1）初次APACHEⅡ评分＞20 分；（2）器官功能衰竭数≥2 个；（3）恶性肿瘤晚期患者。研究得到医院伦理委员会的同意。

1.2 方法由经过培训的调查员对符合入选标准的住院患者进行问卷调查，包括：（1）一般资料调查问卷：基础疾病、白细胞（WBC）、降钙素原（PCT）、C-反应蛋白（CRP）、肠鸣音、腹围等。（2）胃肠功能障碍［5］：肠鸣音正常、减弱、基本消失、麻痹性肠梗阻和腹部无胀气、胀气、高度胀气、应激性溃疡出血分别为0 ～3 分。评分大于1 分即可诊断为胃肠功能障碍［5］。（3）急性生理与慢性健康评分［6］（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）：包括三部分，A 急性生理学评分，包含生命体征、血常规、血生化、血气指标格拉斯哥昏迷评分等12 个条目；B 为年龄分数，分数为0～6分；C 慢性疾病状况评分，择期手术者2 分，其余5分；总分为A、B、C 的总和。分数越高，患者健康状况越差，病死率风险越高。（4）腹内压（intra-abdominal pressure，IAP）［7］：指腹腔内的压力，正常值为5 ～7 mmHg，当腹内压持续＞12 mmHg 时，为腹内压增高。（5）总体疗效指标：两组治愈、无效率、改善率。（6）不良反应观察：药物过敏；应用抗生素引起的二次感染，包括真菌感染等。

1.3 治疗方案对照组：按照2016年脓毒症国际治疗指南［8］进行常规西医治疗：早期液体复苏、应用抗生素、液体治疗等支持治疗，共7 d。

治疗组：（1）西医常规治疗：早期液体复苏、应用抗生素、液体治疗等支持治疗7 d，具体所用药物、方案与对照组一致。（2）中医综合疗法：中药灌肠，酒大黄15 g，芒硝10 g，炒枳实15 g，厚朴20 g打磨成药粉后经温水溶解后直肠滴入，每日一次；中药外敷神阙穴（肚脐正中），丹参5 g，大黄10 g，蒲公英10 g 研粉后辅义黄酒、醋调成糊状装入袋中，微波炉加热1 min 取出，温度适宜时外敷于神阙穴，每日1 次，热敷时间为30 min。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0 软件进行统计分析，计数资料以率表示，行χ2检验。计量资料以均数±标准差表示，采用两独立样本t 检验。以α=0.05 为显著性检验水准。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料及基础疾病比较结果显示，两组患者在性别、年龄、胃肠功能障碍症状：腹胀、腹泻、排便困难、既往基础疾病：糖尿病、冠心病、慢阻肺、心衰、脑梗死、慢性肾衰、高血压等分布差异无统计学意义（均P＞0.05），两组患者具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般因素及基础疾病比较Tab.1 Comparison of general factors and basic diseases between the two groups 例（%）

2.2 两组患者治疗前各指标比较两组患者在治疗前APACHEII 评分、WBC、PCT、CRP、胃肠功能障碍腹内压、肠鸣音、腹围方面差异无统计学意义（均P＞0.05），两组患者均衡可比。见表2。

2.3 两组患者治疗后各指标及治疗前后差值比较 两组患者在ICU 住院天数、治疗后APACHEⅡ评分、胃肠功能障碍、WBC、PCT、CRP 及差值的比较，治疗组优于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者腹内压、腹围治疗后比较中差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

2.4 两组患者总体疗效情况比较治疗组40 例，胃肠功能改善38 例，总有效率95%，对照组40 例，胃肠功能改善31 例，总有效率77.5%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表2 两组患者治疗前观测指标比较Tab.2 Comparison of observation indexes before treatment between two groups ±s

表2 两组患者治疗前观测指标比较Tab.2 Comparison of observation indexes before treatment between two groups ±s

APACHEⅡ（分）WBC（×109/L）PCT（μg/L）CRP（mg/L）胃肠功能障碍（分）腹内压（mmHg）腹围（cm）治疗组17.05±0.932 18.03±2.931 6.83±1.196 129.08±10.965 2.83±0.813 21.98±4.240 105.23±13.703对照组17.13±0.911 16.85±3.223 7.23±1.368 125.55±14.426 2.80±0.853 22.98±5.106 107.65±9.245 t值-0.364 1.706-1.392 1.230 0.134-0.953-0.928 P值0.717 0.092 0.168 0.222 0.894 0.344 0.356

表3 两组患者治疗后观测指标及差值比较Tab.3 Comparison of observation index and difference between two groups after treatment ±s

表3 两组患者治疗后观测指标及差值比较Tab.3 Comparison of observation index and difference between two groups after treatment ±s

ICU 住院天数（d）APACHE-II 治疗后评分（分）治疗前后差值（分）WBC 治疗后（×109/L）治疗前后差值（×109/L）PCT 治疗后（μg/L）治疗前后差值（μg/L）CRP 治疗后（mg/L）治疗前后差值（mg/L）胃肠功能障碍治疗后（分）治疗前后差值（分）腹内压治疗后（mmHg）治疗前后差值（mmHg）腹围治疗后（cm）治疗前后差值（cm）治疗组7.80±0.853 9.08±1.185 7.98±1.732 8.25±1.080 9.78±3.270 1.80±0.687 5.03±1.561 48.18±10.910 80.90±14.775 0.23±0.423 2.60±0.982 15.70±2.312 6.28±2.532 99.00±12.214 6.23±4.796对照组14.13±1.453 14.28±1.358 2.85±1.528 12.08±1.639 4.78±3.548 4.60±0.632 2.63±1.564 101.25±17.509 24.30±20.351 1.65±0.700 1.15±0.802 17.05±4.385 5.93±2.823 99.98±10.106 7.68±4.632 t 值-23.736-18.243 14.033-12.324 6.554-18.966 6.871-16.272 14.234-11.022 7.233-1.722 0.584-0.389-1.375 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.089 0.561 0.698 0.173

表4 两组患者总体治疗情况比较Tab.4 Comparisons of the overall treatment of two groups of patients 例

2.5 不良反应观察本研究的40 例治疗组患者中，神阙穴外敷部位均未出现皮肤瘙痒、红疹、水疱等不良反应，全部患者在治疗过程均中未出现其他不良反应。

3 讨论

脓毒症是由于各种感染引起的全身炎症性反应［3］。临床中由于抗生素的大量应用，病原菌的耐药率较高，机体发生炎症后难以治愈，中医疗法可降低脓毒血症的病死率，以往临床研究中大多数只针对脓毒血症胃肠功能障碍的中医治疗只应用了某一种中医疗法，未对患者进行中西医综合治疗。本研究拟通过探究中西医综合对脓毒症胃肠功能障碍的疗效，制定中西医组合治疗方案，为该人群的中医药治疗提供客观依据。

本研究显示两组患者治疗7 d 后总体疗效指标、APACHEⅡ评分明显下降且治疗组比对照组下降更显著（P ＜0.05）。急性生理与慢性健康评分，即APACHEⅡ评分，用于病情严重度及预后的评估相对准确，被广泛用于危重症患者的病情评估，可以很好地预测病人的预后［9］。

研究显示，两组患者炎症指标WBC、PCT、CRP均明显下降且治疗组比对照组下降更明显，差异有统计学意义（P ＜0.05）。白细胞的主要作用是防御功能当。机体感染细菌时，白细胞分泌白细胞介素、干扰素、肿瘤坏死因子等多种细胞因子参与炎症反应的调节。PCT 是一种蛋白质，研究证实当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升高，对脓毒血症的诊断较高。CRP 是由肝脏合成的一种蛋白，细菌感染时下，血浆中可检出大量CRP，但机体发生心血管疾病、创伤、肿瘤、病毒感染时，也可检测到血液中CPR 升高，灵敏度高但特异性较低。相关文献报道［10］，PCT、CRP 联合检测可提高诊断效能。因此在本研究中采用WBC、PCT、CRP联合检测。

本研究显示中医综合疗法可减轻患者的炎症反应。国内很多研究表明具有芒硝、丹参抑制炎症反应的作用。大黄、芒硝可减轻脓毒症胃肠功能障碍患者的炎症反应，本研究显示芒硝灌肠可减轻患者的炎症反应，可能原因为芒硝能促进白细胞再生，且增强吞噬细胞的吞噬能力，从而增强抗炎能力，预防和治疗各种炎症性疾病，提高机体免疫力。芒硝通过皮肤、粘膜吸收进入局部或者机体循环系统起治疗作用。丹参能快速止血，加速胃肠道溃疡的愈合，因此可治疗脓毒血症胃肠功能能障碍的胃肠道溃疡。

本研究还显示，两组患者治疗后7 d 胃肠功能障碍评分均明显下降且治疗组比对照组下降更显著（P ＜0.05）。张丽等［11］研宄表明大黄辅助谷氨酰胺灌肠对脓毒症胃肠功能具有保护作用，胃肠功能障碍评分明显改善，与本研究结果一致。原因可能为大黄具有很强的抗感染作用，对多种细菌均有抑制作用，它通过抑制花生四烯酸的代谢，最终抑制炎性物质的合成，有抗炎、抗病原微生物的作用。大黄不仅有抗感染作用，还能够增加肠蠕动，对胃肠黏膜有起保护作用，它通过促进胃黏膜前列腺素的增加，有效的降低胃液的酸度，促进胃黏膜以及肠胃的健康，且大黄能够调节机体的免疫系统，增强机体内免疫力。

本研究显示，中医治疗脓毒血症可缩短患者在ICU 的住院时间，这主要是因为中医综合治疗注重保护胃气，脾胃可促进药物吸收，促进胃肠动力恢复，使胃肠功能障碍症状得到缓解，缩短患者在ICU 的住院时间，缩短患者治疗的时间，减轻患者身心的痛苦。

本研究尚存在一定的局限性，研究数据仅来自中国中医科学院西苑医院，仍需要大量多中心、大样本的研究为临床工作提供更为可靠的理论基础。