腹式呼吸训练联合耻骨调整技术对产后耻骨联合功能障碍的治疗效果

李舜 宋成宪 李太良 王润妹 廖佳城

广州医科大学附属第三医院康复医学科（广州510150）

耻骨联合功能障碍（pubic symphysis dysfunction，PSD）是产后常见且严重的并发症，也是引起产后骨盆带痛（postpartum pelvic girdle pain，PPGP）的一个主要因素。PSD 主要临床表现是耻骨联合区域疼痛及翻身、坐起、行走及穿裤等功能障碍，可以单独发生，也可伴有骶髂关节功能障碍，需要早期鉴别和诊断［1］。目前国内对该类患者的诊疗尚缺乏标准和研究，易被忽视，很少有患者接受到规范的康复治疗，很多患者产后长期处于低质量生存状态中。近两年我科引进了意大利米兰结构整骨技术［2］，借助手法运动性测试对PSD 患者进行评估，同时设计了耻骨运动趋势调整和腹式呼吸训练方案，旨在观察联合干预的持续效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象入选2017年3月到2018年9月我院产后下腰痛专科门诊患者，对耻骨联合处有痛，活动、翻身时加重，或合并腹股沟区的疼痛的患者进行耻骨运动性测试，筛选受试对象38 例，利用电脑随机数字法随机分为单纯治疗组和联合治疗组，联合治疗组18 例，其中顺产15 例，剖腹产3 例，年龄21 ～43 岁，平均（30.21 ± 3.75）岁，病程3.6 ～10.2 周，平均（6.4 ± 2.4）周；左侧耻骨前下型4 例、后上型3 例、打开型1 例，右侧前下型5 例、后上型3 例、打开型1 例、关闭型1 例；单纯治疗 组20 例，其中顺产17 例，剖腹产3 例，年龄20 ～41 岁，平均（29.72 ± 3.49）岁，病程4.1 ～9.8 周，平均（6.8 ± 2.3）周，左侧耻骨前下型5 例、后上型3 例、打开型1 例，右侧前下型6 例、后上型3 例、打开型1 例、关闭型1 例。两组受试对象在年龄、产式、病程及耻骨功能障碍类型方面资料均具有可比性。

1.2 诊断标准依据《骨盆带疼痛的欧洲诊疗标准》［3］确诊。对所有产后耻骨联合或腹股沟区等骨盆前环处疼痛患者进行运动性测试（耻骨活动质量测试）［2］，如感受患者耻骨偏离中立位的某一方向受到异常阻力而卡顿或运动困难即可纳入研究。

1.3 诊断分型通过髋的伸、屈和内收外展测试评估耻骨的运动趋势，更容易向哪个方向运动，即确诊耻骨联合功能障碍的类型［2］（耻骨前下&后上或打开&关闭的功能障碍）。

1.4 纳入标准（1）产后女性；（2）耻骨联合处有痛；（3）有耻骨前下、后上或打开、关闭的功能障碍；（4）同意参加本次研究。

1.5 排除标准（1）存在骶髂关节功能障碍；（2）合并致密化骨炎；（3）合并骨科其他疾病；（4）不同意参加本次研究。

1.6 治疗方案

1.6.1 单纯治疗组运用肌肉能量技术（muscle energy technique，MET），治疗时通过患者等长收缩，使相应肌群放松，调整其耻骨旋转，即通过主动肌与拮抗剂的收缩放松原理调整耻骨运动趋势。1 次/d，20 min/次，每名患者份别于第1 天与第2 天各调整1 次。

1.6.2 联合治疗组除采用MET 调整耻骨外，还增加腹式呼吸生物反馈训练：即让患者仰卧位屈髋屈膝，舌尖顶住上颚，用鼻子吸气，吸气时感觉腹腔向上和向前，每次持续约10 s；再经口呼气，每次持续约20 s，呼气时的感觉相反。所有项目的动作每组都要连续做15 ～30 m，每日进行3 次，6 d/周，总共治疗2 周，各治疗项目视患者具体情况制订训练强度方案，训练强度由小到大，循序渐进。

1.7 疗效评价两组患者治疗前、治疗2 后、2 周后分别给与疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）和Oswestry 功能障碍指数（Os westry disability index，ODI）进行疼痛程度和腰腿痛功能障碍评估，比较两组患者治疗后不同时期的治疗效果。以治疗后第3 天VAS 为基线，观察治疗2 周后的VAS，如消失的骨盆带疼痛再次出现或2 周后的VAS 较前增高（≥2 分者）为复发。

1.8 统计学方法本文数据采用SPSS 19.0 处理，计量资料以均数±标准差表示，两组之间比较采用独立样本t 检验；率间的比较采用χ2检验；P ＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者第3 天的VAS 和ODI 与治疗前比较，差异有统计学意义（P ＜0.01），见表1、2。2周后随访，单纯治疗组有11 例VAS 出现复发，复发率为55%；联合治疗组有4 例VAS 出现复发，复发率为22%，两组复发人数比较差异有统计学意义（P ＜0.05），见表3；单纯治疗组VAS 出现微升，而联合治疗组则略有下降，两组VAS 比较差异有统计学意义（P ＜0.05），见表4；联合治疗组ODI 评分较对照组改善，但差异无统计学意义（P ＞0.05），见表3。

表1 两组患者手法治疗前后VAS 的比较Tab.1 Comparison of VAS between the two groups before and after osteopathy ±s

表1 两组患者手法治疗前后VAS 的比较Tab.1 Comparison of VAS between the two groups before and after osteopathy ±s

注：与治疗前比较，*P ＜0.01；与单纯治疗组比较，△P ＞0.05

组别联合治疗组单纯治疗组t 值P 值18 20 5.95±1.19 5.37±1.21 1.48 0.145 2.65±1.12*△2.25±1.24*1.04 0.31 8.57 8.05 0.00 0.00例数VAS治疗前 治疗后第3 天t 值P 值

表2 两组患者治疗前后ODI 评分的比较Tab.2 Comparison of ODI between the two groups before and after treatment ±s

表2 两组患者治疗前后ODI 评分的比较Tab.2 Comparison of ODI between the two groups before and after treatment ±s

注：与治疗前比较，*P＜0.01；与单纯治疗组比较，△P ＞0.05

组别联合治疗组单纯治疗组t 值P 值例数18 20 ODI 评分治疗前27.60±7.01 26.30±6.16 0.61 0.55治疗后第3 天7.15±3.32*6.95±2.78*0.20 0.84治疗后2 周6.92±2.54*△8.09±3.33*1.21 0.24

表3 两组患者复发率的比较Tab.3 Comparison of the recurrence rate between the two groups 例（%）

表4 两组患者康复功能训练前后VAS 的比较Tab.4 Comparison of VAS between the two groups before and after training

3 讨论

随着人们生活质量的提高，PPGP 越来越引起人们的关注，其临床症状以髂后上棘与臀折之间的区域疼痛为主，有时可以放射到大腿后外侧、膝部及小腿后侧，但不会放射到足部；据国外学者报道8% ～12%孕期具有骨盆周围疼痛的妇女在产后2～3年仍具有持续性的骨盆痛［4-5］，大约20%的PPGP 病例具有相当严重的疼痛程度和功能障碍水平［6-7］。而PLBP 与普通人群的腰痛相似，在骶骨以上，腰椎或其周围，痛可能放射到足部，臀部疼痛激发试验阴性，可以被特定的动作或者姿势（比如久坐）诱发，很少引起严重功能障碍［8］。

从生物力学角度分析，引起PPGP 最常见的病因是骶髂关节功能障碍和PDS。在PDS 中矢状面上的耻骨联合功能障碍症状较轻，多为耻骨联合功能失调；水平面上的功能障碍较重，多为耻骨联合分离。PSD 的临床症状可有耻骨联合处疼痛，活动、翻身时可加重，可合并腰背部、腹股沟区的疼痛，产后做下半身运动如坐起、深蹲、开合跳等都会诱发疼痛，严重者疼痛难以忍受；主动直腿抬高试验阳性或骨盆挤压分离试验阳性也很常见［9］。目前对该类患者的诊疗尚缺乏标准，手法方面的研究也以中医为主［10］。本研究的耻骨调整技术及治疗方法的原始出处为意大利米兰整骨学院，骨盆痛在整骨医学体系有明确的诊断方法［2］。虽然PSD 在病因学方面的研究仍没有统一的意见，但目前认为骨盆前环相关肌肉和韧带的灵活性失调及腹横肌、盆底肌等深部肌群的肌力下降是比较常见的［11-12］。近年来通过手法来治疗骨骼结构的紊乱仍然是主要的治疗方式，且在具体方法的选择和操作上整骨医学已具有一整套的理论体系［2］，从理论上讲，在训练关节稳定性之前，首先要改善局部骨和关节的灵活性和协调性，结构对称了肌肉的张力才能对称，神经感觉、血供以及运动趋势才能对称，疗效才会持久［13］。

在临床实践中：单纯手法治疗后的部分患者，虽然坐、站、走以及穿裤等日常活动功能改善了，但骨盆带区域仍会反复出现轻度的疼痛，或疼痛效果不持久。为进一步探索和强化骨盆带痛治疗的持久性技术，本团队联合了腹式呼吸训练方案，因为腹横肌、腹内外斜肌等核心肌通过筋膜与盆底肌相连接，其被激活及收缩会引起盆底肌群的被动收缩。本研究初步的实践结果表明联合腹式呼吸为主的生物反馈训练对疼痛治疗的持久稳定也起着重要作用，经2 周的腹式呼吸生物反馈训练，联合治疗组的VAS 评分明显好于单纯治疗组。这可能是包括腹横肌、盆底肌等核心肌训练稳定了脊柱和骨盆肌群平衡，使骨盆痛患者的稳定性、平衡性和协调性明显增加，最终患者的症状得到缓解，同时复发率也随之降低。这与其他研究报道的核心肌群训练对腰骶痛患者的良好治疗效果十分相近［14-15］。

综上所述，米兰整骨医学的运动学测试是PSD 诊断及治疗计划制定的较好工具；采用结构整骨技术能很快改善产后耻骨联合功能障碍患者的疼痛和功能障碍，联合腹式呼吸训练作为一种综合治疗，可能会使疼痛治疗效果更加持续稳定。