基于复杂网络分析的宗气不足证现代医案处方用药规律探析＊

杨 燕，彭 锦，熊 婕，胡镜清

（1.湖北中医药大学基础医学院 武汉 430065；2.中国中医科学院中医基础理论研究所 北京100700；3.中国中医科学院中医临床基础医学研究所 北京 100700）

宗气又名“大气”，是由肺所吸入自然界之清气结合脾胃所化生之水谷之气聚于胸中而成。其生理功能包括走息道以司呼吸，贯心脉以行气血，宗心肺而主燮理，统诸气而安脏腑、布津液，抵御外邪，提携神明、保持神思脑力健旺，职司视、听、声、色、嗅、动，汇元气以全生机[1]。宗气在临床上的虚实变化主要表现为宗气不足[2]，其主要症状为气短，动则加重、甚则气喘；伴见症状为面色白或晦黯、神疲、乏力、少气懒言、不寐、头晕、目眩等；常见并发症状为心肺气血运行不畅之胸闷、胸痛、心悸、紫绀、咳嗽等，脾虚不运之纳呆、便溏、腹胀，阳虚气化失利之四肢逆冷、畏寒、浮肿、小便不利、口干[3]。宗气不足证可见于冠心病[4]、心律失常[5]、心力衰竭[6]、高血压[7]、慢性阻塞性肺疾病[8]等心肺疾病及其他系统疾病如神经官能症[9]、胃下垂[10]、肾淀粉样变[11]等，临床上运用宗气理论来论治上述疾病疗效确切。那么对于异病同证的宗气不足证，现代医家的组方用药有何规律？本文收集近代宗气不足证临床研究文献中的医案处方进行频次统计及复杂网络分析，探索其组方配伍规律及其核心药物，旨在为宗气不足证的临床治疗提供用药参考。

1 资料与方法

1.1 文献来源与检索方法

检索中国知网期刊全文数据库（CNKI）及万方期刊全文数据库所收录文献中的宗气不足证医案。选用“宗气”或“大气”或“升陷汤”（张锡纯所创治大气下陷方）作为关键词进行检索，详细阅读文献题目及摘要进行初筛，后对初筛文献进行全文阅读，收集宗气不足证现代医案。文献检索日期限定为1954年1月—2013年10月发表的文献，文献检索时间为2013年11月16日。

图1 频次排名前20位中药功效的频次分布

1.2 纳入标准

医案中具有宗气不足证或宗气下陷证、大气下陷证等明确诊断名词；医案中患者经升补宗气或调补宗气治疗后症状体征等得到改善；医案中具有完整药物信息的中药汤剂治疗；复诊后证型发生改变的医案，纳入初诊信息。

1.3 排除标准

重复出现的医案；仅使用拔罐、针刺、艾灸等非药物疗法或中药外用的医案。

1.4 文献资料的提取

提取纳入医案涉及的方药组成及作者、症状、疾病、证型、治法、药量等附带信息。应用Excel 2007建立宗气不足证医案用药数据库。

1.5 数据的规范化

本文依据《中华人民共和国药典》（2010年版）[12]、《中药大辞典》[13]以及中国中医科学院中医药信息研究所编制的《中医药标准表》确定中药正名，将异名、别名进行统一，以防异名同药。药物的性味、归经等均以《中药学》为依据：药性分为大热、热、温、微温、平、凉、微寒、寒、大寒；药味分为酸、苦、甘、辛、咸、淡、涩；药物归经分为心、肝、脾、肺、肾、心包、小肠、胆、胃、大肠、膀胱、三焦[14]。

1.6 方法介绍

使用中药情况采用频数统计。频数（Frequency），又称“次数”，指变量值中代表某种特征的数（标志值）出现的次数。本研究还使用了周雪忠等研发的面向中医临床处方分析的中医复杂网络系统（Liquorice软件）[15]用以分析核心药物及药物配伍关系。该系统是采用多尺度骨干网络及多层核心网络分析的方法，可从复杂的网络中自动分析抽取核心的中药网络。网络中的结点表示中药，药物之间的边表示药物与药物在多少个复方中被共同使用的频度[16,17]。

2 结果

2.1 宗气不足证现代医案中药物频数统计及功效分析

在56篇临床文献中，共选取符合标准的医案131则，治疗宗气不足证的处方共有131首，其中使用频率最高的是自拟方。方剂中包含的中药有191味，总使用频次为1555。频次排名前20位中药包括黄芪、柴胡、升麻、桔梗、知母、党参、甘草、白术、茯苓、山茱萸等，其频次依次为122次（93.10%）、95次（72.50%）、95次（72.50%）、83次（63.40%）、65次（49.60%）、56次（42.70%）、53次（40.50%）、45次（34.40%）、38次（29.00%）、35次（26.70%）（图1）。可见黄芪、升麻、柴胡、桔梗、知母、党参、甘草、白术、茯苓、山茱萸等是治疗宗气不足证常用药物。这20味中药的功效以补益宗气、升阳举陷为主，其频次分别为302次（31.66%）、190次（19.92%），同时配伍有收敛固涩、滋阴、引经药，其他也可见有健脾祛湿化痰、活血、理气、温阳药（图1）。

图2 宗气不足证现代医案药物药性分布

图3 宗气不足证现代医案药物药味分布

2.2 宗气不足证现代医案中药物性味归经分析

宗气不足证现代医案中的191味药物之药性包括温、平、微寒、微温、寒、凉、大寒、大热、热，其频次分别为355次（23.16%）、353次（23.03%）、342次（22.31%）、232次（15.13%）、181次（11.81%）、34次（2.22%）、19次（1.24%）、16次（1.04%）、1次（0.07%），可见其药性以温、平、微寒为主。药味则以甘、苦、辛为主，其频次依次为 887次（34.61%）、715次（27.90%）、655次（25.56%），还有少量酸、涩、咸、淡药味。药物归经有归肺、脾、胃、肝、心、肾、大肠、胆、膀胱、心包、小肠、三焦经，其频次依次为850次（21.42%）、768次（19.35%）、528次（13.30%）、435次（10.96%）、409次（10.30%）、357次（8.99%）、210次（5.29%）、209次（5.27%）、116次（2.92%）、48次（1.21%）、33次（0.83%）、6次（0.15%）。可以发现其用药物归经以肺脾胃经为多，肝心肾经次之（图2-4）。

2.3 宗气不足证现代医案中药物间的关联频度分析

宗气不足证现代医案中药物两两共同出现频度≥30的药对共有28组，其中关联频度最高的药对为黄芪+柴胡、黄芪+升麻，其频度均为95，其次为升麻+柴胡、黄芪+桔梗、柴胡+桔梗、升麻+桔梗、黄芪+知母、知母+柴胡、知母+升麻、黄芪+党参等，其频度依次为90、83、74、74、64、61、58、56（表2）。

图4 宗气不足证现代医案药物归经频数分布

表2 宗气不足证现代医案中用药的关联频度

图5 宗气不足证现代医案核心处方用药网络图

2.4 宗气不足证现代医案的治疗用药关系网络图

图5所示为使用复杂网络分析方法所得的可视化核心处方配伍网络（药物关联频度在36及以上者）。由图中可以看出，宗气不足证现代医案核心处方包括以下药物：黄芪、升麻、柴胡、桔梗、知母、党参、甘草、茯苓、白术。

3 讨论

3.1 宗气不足证现代医案单味用药规律分析

宗气不足现代医案中频数排序前10位中药依次为黄芪、升麻、柴胡、桔梗、知母、党参、甘草、白术、茯苓、山茱萸。补益宗气药中出现频次最多的为黄芪，共122次（93.10%）。黄芪具有益气升阳、固表止汗、利水消肿、托毒生肌的功效，并可治疗一切气虚血亏之证。张锡纯在《医学衷中参西录》中说：“黄芪既善补气，又善升气。且其质轻松，中含氧气，与胸中大气有同气相求之妙用”[18]。研究结果表明黄芪为补益宗气的首选药，同时可加用党参、白术、炙甘草等补益肺脾之气以加强宗气的化生。在补宗气的同时注意考虑气机的升降，如使用升麻、柴胡以升阳举陷。《本草纲目》指出“升麻引阳明清气上行，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋素弱、元气虚馁及劳役饥饱、生冷内伤，脾胃引经最要药也。”《医学衷中参西录》中曰“柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升。升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升”[18]。研究结果表明升麻、柴胡为升举宗气之要药。同时配伍滋阴凉润药兼制药物温热之性太过、引经药辅助升举宗气之效及收涩药如山茱萸、牡蛎，以防宗气耗散。也佐以活血化瘀药如丹参、当归等，理气药如陈皮等，健脾祛湿化痰药如茯苓、半夏等，温阳药如桂枝等，以调畅宗气之运行。综上，治疗宗气不足证以升补宗气为根本大法，或佐以滋阴凉润、收涩、温阳、活血、理气、化痰湿。

3.2 宗气不足证现代医案中药物配伍规律分析

3.2.1 药物性味归经规律分析

性味配伍是遣药制方的关键环节，是治则治法的具体体现[20]。在药性方面，医案中温性与平性药物出现的频次最多，其次为微寒药物。而医案中所用大热、大寒之品较少，这表明了现代医家治疗宗气不足证用药相对平和，另一方面也说明了宗气不足证临床表现多无明显寒热偏性，故用方宜平和。在药味方面，频次最高的药味为甘味，其次为苦味、辛味。甘味药“能补、能和、能缓”，主要具有补益、调和药性、和中、缓急作用。说明治疗宗气不足证的中药以补虚药为多，如补益宗气之黄芪、党参、甘草、白术等。苦味药“能泄、能燥、能坚”，具有清泄、降泄、燥湿、坚阴等功效，如陈皮、枳壳可通滞，知母、麦冬能坚阴。辛味药“能散、能行”，有发散、行气、行血等功效，如升阳举陷药（升麻、柴胡等）、理气药（陈皮、枳壳等）、活血药（川芎、莪术等）等。而且，辛苦甘配伍，能辛开苦降，辛甘化阳，苦甘化阴，共同调畅气机，调整机体的阴阳平衡。药物归经频数分析结果提示归经规律为五脏同调，以肺脾为重，兼顾心肝肾。因为肺脾与宗气的生成密切相关，而宗气不足多因宗气化生不足，且宗气与心、肝、肾亦存在紧密联系。

3.2.2 药对配伍规律分析

王永炎院士认为“药对是药物间最基本的配伍形式，有时也是最简单的方剂两味中药组成的方剂，如左金丸、良附丸等。虽然组合简单，但做为药对的两味药决不是简单相加，而是在中医药理论指导下，针对病机的关键环节，以中药药性理论为基础，遵循方剂的配伍理论组合而成”[21]。表3所列药对的配伍规律主要体现在以下四个方面：①升补相济：宗气不足可进一步发展为宗气下陷，故需在“补”的基础上酌配以“升”，才能使宗气充足。如黄芪配柴胡、黄芪配升麻、党参配柴胡、党参配升麻、黄芪配桔梗等，即补益宗气之黄芪、党参配伍升举宗气之升麻、柴胡、桔梗，以补气为主，并寓升于补之中，方可使气虚得补，气陷得举；②寒热相伍：如黄芪配知母，黄芪温升补气，惟其性稍热，故以知母之凉润制约黄芪之热，则药性平和，始能久服无弊。此药对配伍可见于多个经典方剂中，如十全育真汤、升陷汤、玉液汤、滋乳汤等；③敛散相得：施药不独事纯敛纯散，而应敛散相济，使气机开合有常。如山茱萸配升麻、山茱萸配柴胡，升麻、柴胡辛散而升发，故配伍山茱萸以收敛气之耗散。张锡纯盛赞“萸肉救脱之功，较参、术、芪更胜。盖萸肉之性，不独补肝也，凡人身阴阳气血将散者皆能敛之”[18]；④攻补兼施：宗气不足证也可因虚致实而引起血瘀、痰湿等病理产物的出现，同时瘀血、痰湿等实邪也会阻碍宗气的运行，故在补虚的同时勿忘祛实邪。如黄芪配当归，黄芪升补宗气，同时配伍当归以活血化瘀，兼顾了导致宗气不足证的虚实两方面病机，使补而不滞，并调畅宗气。

3.3 宗气不足证现代医案组方规律分析

经过复杂网路分析，得出了关联频度较高的药物群，将这些中药关联来看，正是升陷汤与四君子汤两个处方。这提示现代医家治疗宗气不足证常以升陷汤为基础方，同时合用四君子汤补益肺脾之气加强宗气的化生。升陷汤为清代名医张锡纯治疗大气（宗气）下陷证的代表方，由生黄芪六钱、知母三钱、柴胡、桔梗各一钱五分、升麻一钱组成。方中重用黄芪以补气、升气，为君药；升麻、柴胡为臣药，以助君药升提下陷之气；知母用其凉润之性兼制君药的副作用，为佐药；桔梗为使，可载诸药以达病所。四君子汤源自宋代《太平惠民和剂局方》，实际上脱胎于《伤寒论》的理中汤，是益气健脾的有效名方，由人参、白术、茯苓、甘草组成。方以人参为君，大补元气，健脾养胃，考虑人参价昂，临床多用党参代替。白术苦温，健脾燥湿以助运化，为臣药。茯苓渗湿健脾，使补中有泻，补而不滞，为佐药。炙甘草益气和中，调和诸药，用为使药。四味药物皆平和之品，不偏不盛，不热不燥，补而不峻，四药配伍，共奏益气健脾之功。两方配伍相得益彰，共奏升补宗气之效。

本研究总结出的用药配伍规律，基本客观地概括出宗气不足证的用药特点，可为今后临床治疗不同疾病下的宗气不足证提供有益的参考和借鉴。