益气化瘀汤对气虚血瘀型患者药物流产后止血作用及预后的影响＊

王苗苗，赵伟杰

（安阳市中医院 安阳 455000）

药流，其主要就是通过让已妊娠的女性结束妊娠目的的一种人工流产方式[1]。近年来，药流已经在临床中广泛的运用[2]。药流过后会有蜕膜组织排泄物从阴道流出，颜色呈现为暗红色，量与正常月经量相比要少。药流之后阴道会出现不规则出血情况，时间大约为15天左右[3，4]。药物流产后阴道出血是因生理、心理以及病理等各种原因导致孕妇早期终止妊娠而出现的疾病[5，6]。但超过这个时间之后若出血还未停止，且出血量并未减少，这时就需去正规医院进行检查，因在这种情况下患者极其可能是药流不完全所导致的出血不止，因而需要进一步进行检查，如若被确诊为药流不完全则需要进行刮宫手术将体内残余组织清除。刮宫术是西医妇产科较为常用的终止早期妊娠方法，但对患者子宫内膜及心理造成较大伤害[7]。随着药理学发展，药物流产以其简便、损伤小、痛苦小以及非侵入性等优点，而逐渐广泛应用于临床，米非司酮是常用的药物[8]。大量临床数据指出[5]，阴道长期出血是药物流产后最常见并发症，若不能积极有效进行止血治疗，会进一步导致患者并发盆腔炎、月经紊乱、贫血甚至不孕不育，给患者生命安全和生活质量带来较大危害。中医认为流产失血[9]多因气随血脱，气虚不能统血，血行不畅致瘀血内阻发为本病，属气虚血瘀之候，根据药物流产后阴道流血等症状，将其归属于“产后恶露不绝”，“胞衣残留”以及“胎堕不全”等疾病范畴[10]。且中医学者认为，要留之后阴道出血为虚标实之证，“虚”主要为产妇经过药物流产之后其气血虚弱；“实”为则有血瘀、血热之别。目前已有大量文献指出[11]，中药对药物流产后阴道流血患者具有促进妊娠物排出，促进子宫内膜修复和恢复月经周期的作用，但关于益气化瘀汤对气虚血瘀型药物流产后患者止血作用及预后的报道却较为少见。因此，本文作者选取2015年5月-2016年5月本院妇产科门诊接诊自愿进行药物流产孕妇82例，作为研究对象。旨在研究通过应用益气化瘀汤治疗气虚血瘀型药物流产患者，以探究其对患者药物流产后止血作用和预后的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2015年5月-2016年5月于本院妇产科门诊确诊为早孕，自愿要求药物流产的健康孕妇，共计82例。将所有患者按随机数字表法随机分为两组，其中观察组41例，年龄18-38岁，平均（25.63± 3.21）岁，妊娠时间36-56天，平均（40.87±5.56）天，孕次1-3次，平均（2.13±0.32）次；对照组41例，年龄19-40岁，平均（25.46±3.18）岁，妊娠时间37-58天，平均（41.26±5.73）天，孕次1-3次，平均（2.06± 0.29）次。两组患者的年龄、妊娠时间及孕次等一般资料情况无统计学差异（P＞0.05）。本研究已通过本院伦理委员会批准，且全部患者均签署知情同意书。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准

符合中医产后恶露不绝之气虚血瘀证的诊断标准[9]：药流后恶露不止，色紫暗夹有血块，经量时多时少，小腹疼痛或空坠，血块下后痛减，伴有神疲乏力，面色恍白或晦暗，自汗，舌淡或紫暗，脉细涩、脉象细滑或脉滑，会阴坠胀。

1.2.2 西医诊断标准

参考中华医学会计划生育学分会2015年颁布的《米非司酮配伍米索前列醇终止8-16周妊娠的应用指南》中关于药流后阴道出血的诊断标准[12]：①药物流产孕囊排出后，阴道出血持续数天不止；②子宫体变软或体积增大，复旧不良，宫口时而松弛张开。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：①中医符合恶露不绝之气虚血瘀证的诊断标准，西医符合药流后阴道流血的诊断标准，且经妇科检查、子宫阴式超声等确认；②年龄在18-40岁之间；③生命体征平稳，能够配合试验；④患者自愿参与本研究，且签署知情同意书。

排除标准：①中医辨证不符合气虚血瘀证；②阴道出血量明显多于月经量者；③伴有严重的心、肺、肝、肾等脏器功能不全；④伴有血小板减少症、血友病等凝血障碍等疾病；⑤流产后出现盆腔感染等并发症；⑥伴有严重的神经精神障碍，不能配合试验者。

1.4 治疗方法

严格参照2015年中华医学会计划生育学分会颁布的《米非司酮配伍米索前列醇终止8～16周妊娠的应用指南》[10]中的关于药流后阴道出血的治疗原则进行治疗。患者尽快完善血尿常规、凝血四项、肝肾功能及胸部X线等相关理化检查，予内科II级护理，嘱患者适当休息。

对照组：予常规对症治疗，第一天清晨空腹口服米非司酮（上海新华联制药有限公司，批准文号：国药准字H10950202）150 mg，第三天上午空腹口服米索前列醇片（北京紫竹药业有限公司，批准文号：国药准字H20000668）0.6 mg，患者服药后留诊观察6-8小时。治疗期间不应用其他止血药物。

观察组：在对照组的基础上联合应用益气化瘀汤。在服用米索6-8 h后加用益气化瘀汤，具体药物：党参20 g，黄芪30 g，当归15 g，益母草30 g，川芎10 g，泽兰15 g，炒蒲黄15 g，五灵脂15 g，山楂10 g，丹参10 g，桃仁10 g，炮姜6 g，炙甘草6 g，连用5剂，日1剂，分2次空腹口服，由本院煎药中心统一煎制。两组患者均以用药后8天作为诊察统计点。

1.5 观察指标及检测方法

1.5.1 成功流产率判定标准

完全流产：妊娠患者孕囊完整排出，且无阴道持续出血，子宫超声检查示宫腔内无残留物，无需再次进行刮宫术，且妊娠试验（-）；流产不完全：妊娠患者未完整排出孕囊，术后阴道持续性出血，子宫阴式超声示宫腔内有残留，需进一步行刮宫术清理，妊娠试验（-）；流产失败：用药48 h后，患者仍无任何妊娠物排出阿，子宫阴式超声示宫腔内仍有孕囊，妊娠试验（+）。

1.5.2 阴道出血时间、出血总量评分和月经恢复时间

严格记录患者药流开始后阴道出血时间和术后首次月经恢复时间。出血总量评分标准：与患者以前月经出血量比较，比平时月经出血量少为1级，与平时月经出血量接近为2级，多于平时月经出血量为3级，出血量总分=出血量等级×出血量等级对应天数，出血量总分越高，患者出血量越大。

1.5.3 子宫三径和血清MMP-3及MMP-9水平

治疗前后行子宫阴式超声计算患者子宫三径变化。分别于治疗前后清晨采取空腹静脉血5 ml，静置后离心15 min，取上层血清，行双抗体免疫夹心法检测血清中MMP-3（基质金属蛋白酶-3）及MMP-9（基质金属蛋白酶-9）水平，试剂盒购自默沙克生物科技有限公司（批号：20150321），具体操作按试剂盒说明进行。

1.5.4 中医证候疗效评定

痊愈：药流后阴道出血时间≤7天，积分比≥90%；显效：药流后阴道出血时间≤10天，积分比在70%-90%之间；有效：药流后阴道出血时间≤15天，积分比在30%-70%之间；无效：药流后阴道出血时间≥15天或最终清宫者，积分比＜30%。

1.6 统计学分析

应用统计学软件SPSS19.0进行数据分析，阴道出血时间、出血总量评分、月经恢复时间、子宫三径、血清MMP-3及MMP-9采用±s表示，组间比较采用成组t检验，自身前后比较采用配对t检验；流产成功率和中医证候疗效采用%表示，检验方式采用χ2检验，若检测结果为P＜0.05，认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者流产成功率比较

治疗后，与对照组比较，观察组患者的完全流产率较高（P＜0.05），不全流产和流产失败率较低（P＜0.05）（表1）。

2.2 两组患者阴道出血时间、出血总量评分及月经恢复时间比较

治疗后，与对照组比较，观察组患者的阴道出血时间较短（P＜0.05），阴道出血总量评分较低（P＜0.05），月经恢复时间较短（P＜0.05）（表2）。

2.3 两组患者子宫三径、血清MMP-3及MMP-9水平比较

检测两组患者治疗前后子宫三径、血清MMP-3及MMP-9水平变化，治疗后，两组患者的子宫三径、血清MMP-3及MMP-9水平均比治疗前明显降低（P＜0.05），且观察组下降幅度显著大于对照组（P＜0.05）（表3）。

表1 两组患者流产成功率比较（n，%）

表2 两组患者阴道出血时间、出血总量评分及月经恢复时间比较（±s）

表2 两组患者阴道出血时间、出血总量评分及月经恢复时间比较（±s）

注：#P＜0.05，与对照组比较

表3 两组患者子宫三径、血清MMP-3及MMP-9水平比较（±s）

表3 两组患者子宫三径、血清MMP-3及MMP-9水平比较（±s）

注：*P＜0.05，与同组治疗前比较；#P＜0.05，与对照组比较

表4 两组患者中医证候疗效情况比较（n，%）

2.4 两组患者中医证候疗效情况比较

治疗后，观察组总有效率（95.12%）明显高于对照组（80.49%），差异有统计学意义（P ＜0.05）(表4)。

2.5 不良反应

对照组出现3例恶心，1例头晕，观察组出现1例肝功能异常，1例皮肤过敏，1例头晕，经对症处理后，均不影响正常用药，对照组不良反应发生率为9.76%，观察组不良反应发生率为7.32%，两组不良反应比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

4 讨论

阴道流血是药物流产后最常见并发症，长期治疗不当会导致盆腔炎、贫血等并发症[13]，严重威胁患者身体健康。药物流产后出血不止在中医学中被认为是恶露不绝、胎死不下的范畴，导致该结果的原因为在进行药物堕胎时其胚胎层出现坏死，胞衣滞留与宫内，在组织剥离宫壁时冲任受损，以致淤血阻滞胞宫排出困难，以致使得其在药流之后阴道出血时多、时少、淋漓不净或还伴有血块、下腹部坠痛等情况[14]。且此时情况下也让患者的感染几率显著提升。现代医学认为药流之后如若出血不止，极易引发宫腔感染，感染后其患者阴道出血时间会显著延长，另外感染后还可导致子宫出现收缩不良、因此会间接导致出血更多，此时如若在进行刮宫术，则会交叉感染、患者宫颈与宫腔出现粘连、患者输卵管炎性粘连堵塞等情况，女性会因此出现不孕等严重情况[15,16]。现代研究指出[17]，米非司酮等药物流产后导致的阴道出血的主要原因归属于以下几点：子宫蜕膜剥脱不全，子宫内膜修复缓慢或异常增生，子宫收缩乏力等。根据气血阴阳，传统中医学将药物流产后阴道流血分为气虚血瘀型、肾虚血瘀型、气滞血瘀型、寒凝血瘀型等，其中最常见者为气虚血瘀型[18]。气虚血瘀型病因病机可归纳为药物流产后冲任气血受损，气行血，气虚则血行无力而血瘀于胞宫，气虚无以摄血则血溢脉外则出血，当以益气活血为治疗大法。传统中医学对药物流产后阴道出血病因病机归纳为本虚标实，以气虚、肾虚为本虚，以血瘀为标实，治疗以益气活血、化瘀止痛，促进子宫恢复、提高子宫收缩能力，才能达到有效止血目的。中医治疗可帮助患者子宫尽快恢复，具有缩宫、止血、消炎等作用，还可帮助药流患者促进其宫内残余组织的排出，让患者子宫功能尽快恢复，避免因药流不彻底进行刮宫给患者所造成的伤害[19-20]。

因孕妇在进行药物流产后其子宫内残余组织排除不彻底，故而出现出血不止现象。产妇因宫内组织排除不彻底，其在中医中为成为淤血内阻之症。而益气化瘀汤主要功效为养血祛瘀、温经止痛之效。其主治血虚寒凝、淤血阻滞之证，产后恶露不行、小腹冷痛等症[21]。且患者药流时身体气虚因宫内胎儿及胎盘等组织排出时带出大量血液，致使患者血气耗损、气虚不能摄血，冲任不固；且又因宫内组织排出不彻底导致凝结成瘀、淤血不除、新血难以归经，迫使血下行。治疗要以及时的化瘀通络为主，让当泄之血排出体外，让其不得停留与宫内形成淤血。益气化瘀汤由生化汤加减组成[22]，以党参、益母草为君，黄芪、当归为臣，山楂、炮姜为佐，炙甘草为使。方中党参补中益气、生津养血，患者阴道流血，或见贫血当以党参为用；益母草活血调经、祛瘀利水，促进患者月经周期恢复，其有效成分益母草碱可增大子宫收缩幅度，促进药物流产后的蜕膜组织排除，提高流产的完全率[23]；黄芪、当归益气养血、活血，使瘀血得通，秽血得下，且当归中含有挥发油、脂肪油、维生素A、维生素B12、维生素E、叶酸等多种元素及成分，对于女性子宫具有多重作用，可抑制子宫痉挛减轻患者小腹疼痛，还具有让子宫收缩加强让宫内淤血有利的排出体外；其中维生素B12与叶酸含有抗贫血的功效，能够让人体组织炎症性反应得到改善。研究指出[24]，黄芪对子宫和子宫颈平滑肌具有促进兴奋作用；山楂、炮姜温经散寒，消食健脾，为药物流产后脾胃化生无力提供动力，为子宫内膜修复提供后天之资。炙甘草调和药性，诸药合用标本兼顾，共奏益气活血、祛瘀止痛之功。本方在多种药物的组合之下具有活血化瘀、温经止血、去瘀生新的显著功效。本次研究结果显示，益气化瘀汤治疗后，观察组完全流产率可达92.68%显著高于对照组的58.54%（P＜0.05），同时中医症候疗效结果表明，益气化瘀汤治疗后临床总有效率可高达95.12%显著高于对照组的80.49%，表明益气化瘀汤不仅能够提高流产成功率同时也促进了患者的愈后恢复。

出血时间和出血量是判断药物流产后止血疗效和愈后的重要指标。米非司酮是药物性流产最常用药物，其药理作用主要为为较强的抗孕酮作用，与孕酮竞争受体，促进绒毛、蜕膜变性坏死[25]，并进一步降低具有促进妊娠进程的绒毛膜促性腺激素（HCG）水平，增加内源性前列腺素合成分，起到终止妊娠效果。根据研究报道，米非司酮在对患者进行药物流产后其中约3%的患者可能由于不完全流产导致阴道持续性流血[26,27]，其主要原因是因药流后导致的蜕膜残留，需进一步行刮宫手术以清除子宫内残留物[18]。本文研究结果显示，经治疗后，观察组患者出血持续时间明显低于对照组，出血总量评分明显高于对照组，说明益气化瘀汤对降低流产后出血，改善月经恢复有良好的效果。

MMPs是由巨噬、中性粒等炎性细胞分泌的具有水解细胞外基质作用的一类蛋白水解酶[28]，研究指出，MMPs与女性月经产生、受精卵着床以及分娩和产后子宫内膜修复和月经周期恢复有密切联系[29,30]。治疗前两组患者血清MMP-3和MMP-9水平明显高于对照组，其原因可能与药物流产后残留的绒毛和滋养层细胞导致阴道持续性出血，并伴有不同程度子宫、盆腔炎症，引起单核巨噬细胞释放大量MMPs因子，血清MMP-3和MMP-9水平升高。本次研究显示，经过益气化瘀汤联合治疗后，观察组患者血清MMP-3和MMP-9水平显著低于对照组（P＜0.05），说明益气化瘀汤能下调气虚血瘀患者药流术后的血清MMP-3和MMP-9水平。

综上所述，益气化瘀汤能有效降低气虚血瘀型患者药物流产后出血时间和出血量，缩短月经周期恢复时间，具有较好的止血作用和促进预后的临床疗效，可能与其抑制MMP-3及MMP-9因子，减少炎症因子的释放有关。