422条住院患者不合理用药医嘱的帕累托图分析

郭晓宁，王晓萍

(沈阳医学院附属中心医院药剂科，辽宁 沈阳 110024)

根据《医院处方点评管理规范(试行)》，并结合实际情况，沈阳医学院附属中心医院(以下简称“我院”)全面开展了医嘱点评工作。现对我院出院病历中不合理用药医嘱进行回顾性分析，利用帕累托图分析法确定不合理医嘱的主要因素和次要因素，进一步了解不合理用药现状，发现不合理用药的主要问题和次要问题，确定监测的重点，为促进临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于2018年1—6月我院临床药师审核点评的出院病历用药医嘱58 560条，将点评结果为不合理的用药医嘱进行分类统计和分析。

1.2 方法

根据药品说明书、《新编药物学》(17版)、《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[1]和相关临床指南，结合临床合理用药软件，对用药医嘱进行点评和汇总。点评标准参照《医院处方点评管理规范(试行)》，将不合理用药医嘱按项目进行分类，共12项，并按构成比降序排列。以医嘱点评不合理项目为横坐标，分别以不合理医嘱例次数为纵坐标做直方图，以累计构成比为纵坐标做折线图；以横坐标为基准，将直方图和折线图相结合，绘制帕累托图。

2 结果

2.1 用药医嘱点评情况

58 560条医嘱中，422条医嘱(占0.72%)存在1种或1种以上不合理用药现象，不合理用药合计471例次。

2.2 不合理医嘱因素分类

住院患者医嘱不合理用药类型分布见表1。帕累托图分析结果显示，不合理用药医嘱因素中，溶剂及配制浓度不适宜、围术期用药不合理、给药剂量不当、疗程不适宜和剂型、给药途径不适宜的累计构成比在0～80%区间，为主要因素，记为A类；超说明书用药、适应证不适宜的累计构成比在80%～90%区间，为次要因素，记为B类；联合用药不适宜、重复用药、选药不适宜、配伍不当和无指征用药的累计构成比在90%～100%，为一般因素，记为C类，见图1。

表1 住院患者医嘱不合理用药类型分布Tab 1 Distribution of types of irrational medical orders of inpatients

图1 住院患者医嘱不合理用药的帕累托图Fig 1 Pareto diagram of irrational medical orders of inpatients

3 讨论

3.1 不合理用药医嘱分析

3.1.1 溶剂及配制浓度不适宜：例如，医嘱开具复方三维B(Ⅱ)注射液(每瓶含硝酸硫铵4 mg、盐酸吡多辛60 mg和维生素B125 μg)+0.9%氯化钠注射液250 ml或转化糖注射液100 ml，为溶剂不适宜。复方三维B(Ⅱ)注射液的说明书明确指出，该药溶解后加入至5%或10%葡萄糖注射液100～250 ml中静脉滴注。选用0.9%氯化钠注射液作溶剂可能会发生同离子效应，使不溶性微粒增多。而转化糖注射液本身就会发生药品不良反应，使用其作溶剂，会使复方三维B(Ⅱ)注射液发生不良反应的风险增加[2]。

3.1.2 围术期用药不合理：主要表现在Ⅱ类切口手术围术期预防性使用抗菌药物疗程>24 h，用药疗程偏长未能及时停药。根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》，清洁手术(Ⅰ类切口)的预防用药时间应不超过24 h，清洁-污染手术(Ⅱ类切口)和污染手术(Ⅲ类切口)的预防用药时间亦为24 h，污染手术(Ⅲ类切口)必要时可延长至48 h。我院Ⅰ类手术切口围术期抗菌药物的预防性应用比较规范，但部分Ⅱ类切口手术围术期预防性使用抗菌药物疗程>24 h，甚至>48 h。另外，选药方面也有不当。例如，某患者指骨骨折，行Ⅱ类切口手术，选择硫酸依替米星注射液作为预防用药。

3.1.3 给药剂量不当：例如，脑苷肌肽注射液的说明书规定，成人静脉滴注时1次5～20 ml，有医嘱开具1次40 ml，属于剂量过大。

3.1.4 疗程不适宜：部分药品的说明书中明确规定了用药疗程，如大株红景天注射液疗程为10 d，注射用丹参多酚酸盐疗程为2周。医嘱点评过程中发现，存在超过药品说明书规定疗程用药的情况，多涉及一些中药注射剂。

3.1.5 剂型、给药途径不适宜：例如，某支气管肺炎小儿患者，医嘱开具重组人干扰素α1b注射液30 μg，雾化吸入，1日2次，属于给药途径不适宜。静脉制剂中含酚、亚硝酸盐等辅料，雾化吸入后可诱发哮喘发作，气道高反应性疾病患者更需慎用。而且，非雾化制剂的药物无法达到雾化颗粒要求，无法通过呼吸道清除，可能在肺部沉积，故不推荐雾化给药[3]。

3.1.6 超说明书用药：例如，某支气管肺炎小儿患者，医嘱开具重组人干扰素α1b注射液30 μg，雾化吸入，1日2次，属于超说明书用药。又如，某指骨骨折患者，术后医嘱开具银杏内酯注射液10 ml+0.9%氯化钠注射液250 ml，1日1次，静脉滴注。银杏内酯注射液的说明书明确指出，该药用于中风病中经络(轻中度脑梗死)恢复期淤血阻络症，而用于除中风外的其他疾病，甚至用于骨折等药品说明书功能主治以外的其他证型与疾病，均应属不合理用药[4]。

3.1.7 适应证不适宜：例如，某患者软组织内残留异物，无神经损伤相关诊断，医嘱开具脑苷肌肽注射液。

3.1.8 联合用药不适宜：联合用药是2种或2种以上药物同时或者先后序贯应用，药物与药物之间或者机体与药物之间的相互作用可以导致药物在体内的吸收、分布、生物转化和排泄等方面的相互干扰，从而改变药物的效应[5]。临床上存在将吸入用复方异丙托溴铵与吸入用布地奈德混悬液混合于同一雾化器中雾化使用的情况。吸入用复方异丙托溴铵的说明书明确指出，该药雾化不需要稀释，不要把该药与其他药品混在同一雾化器中使用[6]。

3.1.9 重复用药：例如，丹红注射液和丹参多酚酸盐均用于活血化瘀通脉，医嘱同时开具上述2药，属于重复用药。又如，某甲状腺肿物患者，医嘱同时开具2种药理作用相同的免疫调节剂核糖核酸Ⅱ和薄芝糖肽。

3.1.10 选药不适宜：例如，阑尾炎伴继发腹膜炎患者术后单用奥硝唑氯化钠注射液，该药仅能覆盖厌氧菌，对其他致病菌属的覆盖力不足。阑尾炎伴继发腹膜炎的病原体以多种菌混合感染多见，如肠杆菌、拟杆菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌等，应选用广谱抗菌药物或联合用药。

3.1.11 配伍不当：例如，冠心病心绞痛合并2型糖尿病的患者，有医嘱开具大株红景天注射液10 ml+胰岛素1 U+5%葡萄糖注射液250 ml。大株红景天注射液的说明书明确指出，该药严禁混合配伍，应单独应用，禁止与其他药物混合配伍使用。目前虽无大株红景天注射液与胰岛素存在配伍禁忌的报道[7]，但其属于中药注射剂，受生产工艺的限制，制剂中可能含有蛋白质、生物大分子等具有抗原性或半抗原性物质，其与胰岛素配伍使用可引起过敏反应，严重者可危及生命[8]。而且，一般不提倡胰岛素与其他药物混合滴注。胰岛素为蛋白质类激素，稳定性差，与许多药物存在配伍禁忌[9]。虽然有个别关于胰岛素与中药注射液配伍稳定性的相关研究[10-14]，但从用药安全角度考虑，应严格遵从药品说明书的用法，大株红景天注射液不得与包括胰岛素在内的其他任何药物混合配伍使用。

3.1.12 无指征用药：例如，某心绞痛、泌尿系统感染患者，医嘱开具吸入用布地奈德混悬液2 ml+灭菌注射用水10 ml，雾化吸入。而吸入用布地奈德混悬液用于治疗支气管哮喘。又如，某患者诊断为“颈椎病、椎基底动脉供血不足，高三酰甘油血症”，予以改善脑供血、活血化瘀和调脂等对症治疗，住院期间医嘱开具红霉素肠溶胶囊0.25 g，口服，1日3次。在无感染相关的症状、实验室指标异常及影像学诊断的情况下，该医嘱开具了抗菌药物，为无指征用药。

3.2 不合理用药医嘱产生的原因

不合理用药医嘱产生的原因，多数是医师对非专科药物的理化性质不熟悉，未仔细研读药品说明书中药物的适应证、用法与用量、注意事项及特殊人群用药部分，导致用药医嘱不当；也有一部分是错误的用药习惯所致。另外，围术期预防性应用抗菌药物也不够规范，主要表现在Ⅱ类切口手术(清洁-污染手术)的预防用药方面。中药注射剂存在的问题也较多，国家中医药管理局多次颁布文件，要求选用中药注射剂时应严格掌握适应证，辨证施药，严格按照药品说明书规定的功能主治使用，禁止超功能主治用药[15]。但临床超功能主治使用中药注射剂的情况依然常见，与药品说明书内容简练，临床医师把握不准确有关。

3.3 干预措施

采用帕累托图分析住院患者不合理用药医嘱，直接发现主次要因素。对于溶剂及配制浓度不适宜、围术期用药不合理、给药剂量不当、疗程不适宜及剂型、给药途径不适宜等主要因素，我院采取了一系列措施，有针对性地进行干预：(1)完善医嘱点评信息化；(2)将点评结果、建议及时反馈相关科室，通过药讯把医嘱点评发现的重点问题进行院内通报并加以分析和修正；(3)临床药师提供临床用药咨询服务，加强与临床医师的沟通交流；(4)定期对医护人员进行合理用药的宣传指导，尤其是在抗菌药物的合理应用方面。以此，提高临床用药医嘱的合理率，进一步规范临床用药。