消脂益肝汤用于肝郁脾虚型非酒精性脂肪肝的疗效观察

琚婉君，吴家胜，米秀华，岳艳利，王高强，倪家庆

(1.上海市杨浦区中医医院内科，上海 200090； 2.上海中医药大学中药学院，上海 201203)

非酒精性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是无过量饮酒史，以肝实质细胞脂肪变性和脂肪储积为特征的临床病理综合征。近年来，随着人们生活方式的改变，NAFLD的患病率呈逐年升高趋势[1]。该病可能进展为脂肪性肝炎、肝硬化，甚至肝癌，还增加了心脑血管事件的发生风险[2]。本研究探讨了消脂益肝汤用于肝郁脾虚型非酒精性脂肪肝的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2015年1月至2018年1月上海市杨浦区中医医院收治的肝郁脾虚型NAFLD患者68例。诊断标准：(1)参照中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》(2010年修订版)，明确非酒精性脂肪性肝病的诊断需符合以下3项条件，①无饮酒史或男性饮酒折合乙醇量<140 g/周(女性<70 g/周)；②排除病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性及自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病；③肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准，或符合脂肪肝超声的诊断标准[具备以下3项腹部超声表现中的2项者为弥漫性脂肪肝：a.肝脏近场回声弥漫性增强(“明亮肝”)，回声强于肾脏；b.肝内管道结构显示不清；c.肝脏远场回声逐渐衰减]。(2)中医证候诊断标准参照2006年版《中医消化病诊疗指南》中肝郁脾虚型中医证候诊断标准。主证为胃脘或胁肋胀痛，腹胀，食少纳呆，便溏不爽；次证为情绪抑郁或急躁易怒，善太息，肠鸣矢气，腹痛即泻，泻后痛减，恶心，胁下痞块。舌苔白或腻，脉结或细。符合以上主证3项，或主证2项、次证2项，舌脉相符，即可诊断。以随机数字表法分为观察组和对照组，每组34例。对照组患者中，男性16例，女性18例；年龄36～75岁；平均体质量指数(BMI)(24.9±3.1) kg/m2；合并2型糖尿病12例，高血压病10例。观察组患者中，男性15例，女性19例；年龄45～72岁；平均BMI(27.1±4.0) kg/m2；合并2型糖尿病10例，高血压病13例。两组患者基线资料的均衡性较高，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者均给予低脂饮食及适当运动，合并2型糖尿病、高血压病者给予阿卡波糖、二甲双胍、精蛋白生物合成人胰岛素注射液、苯磺酸氨氯地平片及硝苯地平缓释片。在此基础上，对照组患者口服益肝灵片(成分为水飞蓟素，规格为38.5 mg×100片)，1次2片，1日3次；观察组患者口服消脂益肝汤(组方：柴胡10 g，郁金30 g，虎杖30 g，苍术30 g，五味子10 g，炒白术10 g，生山楂30 g，茶树根30 g，垂盆草15 g，鸡骨草15 g，鸡内金15 g，茯苓15 g，泽泻12 g，薏苡仁15 g)，1日1剂，水煎取汁200 ml，分2次服用。两组患者的疗程均为3个月。

1.3 观察指标

观察两组患者的临床疗效、中医症候积分、BMI及不良反应发生情况。治疗前后抽取患者清晨空腹静脉血，采用日立7180型全自动生化分析仪检测肝功能指标[丙氨酸氨基转移酶(ALT)、谷酰转肽酶(GGT)]、血脂指标[三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)及血清游离脂肪酸(FFA)]水平。

1.4 疗效评定标准

参考世界卫生组织肝病相关诊断标准，显效：体征、症状消失，TC、TG水平及肝功能恢复正常，肝脏B超检查结果显示脂肪声像图消失；有效：体征及症状得到明显改善，与治疗前相比，TC、TG水平及肝功能指标水平降低>50%，肝脏B超检查结果显示改善1个级别；无效：体征和(或)症状无改善，甚至加重，各项检查未达到有效标准。总有效率=(显效病例数+有效病例数)/总病例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗期间无脱落病例。观察组患者的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]Tab 1 Comparison of clinical efficacy between two groups [cases (%)]

2.2 两组患者治疗前后中医症候积分比较

治疗前，观察组、对照组患者的中医症候积分分别为(18.97±2.42)、(20.18±2.71)分，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，对照组患者的中医症候积分为(16.15±2.55)分，与治疗前相比的差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者的中医症候积分为(6.38±3.56)分，明显低于治疗前及对照组治疗后，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组患者治疗前后BMI、肝功能指标水平比较

治疗前，两组患者BMI、ALT及GGT水平的差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者ALT、GGT水平较治疗前明显改善，且观察组患者BMI、ALT及GGT水平明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后BMI、肝功能指标水平比较Tab 2 Comparison of BMI and liver function between two groups before and after treatment

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，ΔP<0.05

Note: vs. before treatment,*P<0.05; vs. the control group,ΔP<0.05

2.4 两组患者治疗前后血脂指标水平比较

治疗前，两组患者TG、TC及FFA水平的差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者TG、TC及FFA水平较治疗前明显改善，且观察组患者明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.5 两组患者不良反应发生情况比较

治疗期间，两组患者的不良反应发生率均为2.94%(1/34)，差异无统计学意义(P>0.05)。其中，观察组1例患者服用中药汤剂1个月后出现胃脘部不适伴反酸，经予以奥美拉唑对症处理1周后缓解；对照组1例患者服用益肝灵片2个月后出现便溏，停药1周后缓解；上述2例患者随后继续治疗至研究结束。

表3 两组患者治疗前后血脂指标水平比较Tab 3 Comparison of levels of blood lipid indices between two groups before and after treatment mmol/L)

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，ΔP<0.05

Note: vs. before treatment,*P<0.05; vs. the control group,ΔP<0.05

3 讨论

NAFLD病因病机尚未完全明确，目前公认的是涉及器官与器官相互作用的多次打击学说[3]。该病尚无特效治疗药物，常规保肝药物包括水飞蓟素(宾)、多烯磷脂酰胆碱、熊去氧胆酸及还原性谷胱甘肽等，治疗效果有待进一步临床研究证实[4]。近年来，随着人们对NAFLD的重视程度不断增加，对于安全性高、疗效更确切的药物的发掘也在不断进行中，其中中医药作为伟大的药物宝库而被寄予厚望。

NAFLD属中医学“肥胖、痰证、痞满、积聚、胁痛及湿阻”等范畴，最早记载于《难经》，“肝之积，名日肥气”，故也称之肥气病。《素问·痹论》中的“饮食自倍，肠胃乃伤”和吴鞠通的“肝气之郁，痰瘀阻络”，揭示了该病起因多为过食肥甘厚味、过度肥胖或感受湿热毒邪或情志失调。众多学者认为其发病机制为肝失疏泄，脾失健运，痰浊郁结，瘀血阻滞，最终痰湿瘀阻互结，痹阻肝脏脉络而成脂肪肝[5]。中医认为该病与肝脾关系密切，疾病早期的证候多以饮食不调、多逸少劳及禀赋不足导致的脾失健运、气机失调为主，导致“脾虚不分清浊，停留津液而痰生”(《证治准绳》)。脾虚易致肝气郁结，肝郁、脾虚互为因果[6]；而肝主疏泄，其对气机的调节功能被认为是脂类代谢的主要途径[7]。对NAFLD的证型、证素分布规律的研究结果发现，NAFLD患者中，肝郁脾虚型患者所占比例达24.1%，远高于其他证型，该类患者的主要病位为肝和脾[8]。

本研究选取消脂益肝汤治疗肝郁脾虚型NAFLD,取得了良好的疗效。研究结果显示，观察组患者的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，观察组患者的中医症候积分明显低于治疗前及对照组治疗后，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后，两组患者ALT、GGT水平较治疗前明显改善；且观察组患者BMI、ALT及GGT水平明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者TG、TC及FFA水平较治疗前明显改善，且观察组患者明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗期间，两组患者不良反应发生率均为2.94%(1/34)，差异无统计学意义(P>0.05)。

消脂益肝汤为上海市杨浦区中医医院老中医经验方。方中柴胡、郁金疏肝行气解郁，使肝气条达；苍术、白术、茯苓、泽泻及薏苡仁祛湿健脾；虎杖、垂盆草、鸡骨草及茶树根清郁热，利湿疏肝；生山楂、鸡内金消食健脾；五味子收以为佐药，防利湿太过伤阴，另外酸入肝，亦为引药；全方共奏疏肝健脾利湿之效。动物实验结果证明，方中柴胡、郁金、五味子和垂盆草等均有很好的肝细胞保护作用[9-10]；鸡骨草不仅具有保肝作用，还可以抗氧化，减轻肝脏炎症反应[11]；同样具有抗氧化作用的还有虎杖[12]、茯苓[13]。白术在动物实验中显示出显著的改善肝脏脂肪转运、抗肝脏脂肪变性的作用[14]；鸡内金、生山楂和泽泻均具有很好的降低血脂作用[15-16]。由此可见，该复方中的药物可从多途径、多靶点治疗NAFLD，选药精当，且方证相应，故能取效。

综上所述，消脂益肝汤用于肝郁脾虚型NAFLD的疗效显著，可改善患者肝功能和血脂水平。本研究的不足之处在于样本量较少，样本纳入时间较短，长期疗效未能得到评估。另外，中药复方药物较多，成分十分复杂，未来仍需进一步优化方剂及深入研究。