三种β-内酰胺类抗菌药物分别联合阿奇霉素治疗儿童肺炎支原体肺炎的成本-效果分析

张 伟，陈宗玮

(九江市妇幼保健院药剂科，江西 九江 332000)

肺炎支原体是儿童社区获得性肺炎的病原体之一，肺炎支原体肺炎(mycoplasmal pneumoniae pneumonia，MPP)患儿占住院社区获得性肺炎患儿数的10%～40%[1]。近年来，由于抗菌药物的不合理使用、耐药菌株的产生，支原体感染发生率呈逐年升高的趋势[2]。对于MPP，九江市妇幼保健院(以下简称“我院”)临床常用的治疗方案为β-内酰胺类抗菌药物与大环内酯类抗菌药物联合应用，《中国儿童社区获得性肺炎管理指南(2013年修订版)》中也强调了联合用药的优势[3-4]。联合用药治疗MPP可提高有效率，但同时加重了患者的经济负担。因此，合理选用抗菌药物尤为重要[5-6]。本研究从临床实际情况出发，比较了我院使用最多的三种抗菌药物组合的临床疗效，并通过成本-效果分析法进行药物经济学评价，寻找优化的方案，为临床合理用药及优化治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

回顾性调取2017年1月至2018年6月我院收治的MPP住院患儿病历，经过筛选，选取113例患儿作为研究对象。排除标准：严重基础疾病及自身免疫系统疾病者；有青霉素类及头孢菌素类抗菌药物过敏史者；入院前48 h已使用抗菌药物者；住院期间有外科手术或外伤感染者。按照治疗方案的不同分为A组32例、B组44例和C组37例。A组患儿中，男性20例，女性12例；平均年龄(3.62±2.01)岁。B组患儿中，男性25例，女性19例；平均年龄(3.20±2.13)岁。C组患儿中，男性20例，女性17例；平均年龄(4.07±2.71)岁。三组患儿基线资料的均衡性较高，具有可比性。

1.2 方法

A组患儿使用注射用头孢他啶(规格：0.5 g)，1次50 mg/kg，1日2次；注射用阿奇霉素(规格：0.125 g)，1次10 mg/kg，1日1次。B组患儿使用注射用头孢噻肟钠(规格：0.5 g),1次50 mg/kg，1日2次；注射用阿奇霉素(规格同上),1次10 mg/kg，1日1次。C组患儿使用注射用阿莫西林克拉维酸钾(规格：1.2 g)，100 mg/(kg·d)，1日分为2～3次服用；注射用阿奇霉素(规格同上)，1次10 mg/kg，1日1次。三组患儿其他治疗方案基本相同，包括退热、止咳化痰、抗炎及雾化治疗等。

1.3 观察指标

药物治疗7 d后，观察三组患儿的临床疗效、不良反应发生情况，并进行经济学评价[7-8]。

1.4 疗效评定标准

根据临床诊断，重点观察患儿的症状、体征、实验室检查及影像学检查结果等。临床有效：治疗7 d后，患儿所有症状、体征均已消失，且影像学和实验室检查结果基本恢复正常；实际情况下，某些患儿治疗结束后仍会观察到一些临床症状或体征，或仍存在一些非微生物学指标的异常，若不是提示活动的感染，也可认为是临床有效。临床无效：治疗7 d后，患儿病情无明显改变或加重；或者应用了其他抗菌治疗措施[9]。

1.5 成本-效果分析

(1)成本的确立。成本包括直接成本、间接成本和隐性成本。除直接成本是可确定的外，其他2种成本尚无法统一，故本研究中的成本只计算直接成本。直接成本包括药品费用和非药品费用(检查费、治疗费及材料费等)，我院MPP纳入临床路径管理，该病住院患儿检查费、治疗费、床位费及护理费基本相同，故本研究以药品费用为准。药品费用以最小包装计算，不足整支的按整支计算。其中，注射用头孢他啶的单价为22.65元；注射用头孢噻肟钠的单价为19.10元；注射用阿莫西林克拉维酸钾的单价为27.67元；注射用阿奇霉素的单价为17.94元。(2)成本-效果比(C/E)。C/E表示单位效果所花费的成本或每一货币单位所产生的效果。增量成本-效果比(ΔC/ΔE)表示当成本增加而效果也同时增加时，需考虑每增加1个效果单位所花费的成本[10-11]。(3)敏感度分析。药物经济学所应用的许多参数是不确定的，尤其在成本的计算和疗效方面，从不同角度出发有很多不可控制的因素，因此，运用敏感度分析对增加药物经济学研究的可信度至关重要[12-13]。本研究假设药品费用降低15%，进行敏感度分析。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 三组患儿临床疗效比较

三组患儿有效率的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 三组患儿临床疗效比较[例(%)]Tab 1 Comparison of clinical efficacy among three groups[cases(%)]

2.2 三组患儿的治疗时间及药品费用

A、B和C组患儿的治疗时间分别为(8.75±2.03)、(9.13±2.19)和(9.59±2.03) d，药品费用分别为(904.75±342.33)、(756.13±397.20)和(669.06±147.31)元。

2.3 三组患儿不良反应发生情况比较

三组患儿均未发生明显不良反应，治疗前后肝肾功能也无异常变化。

2.4 三组方案的成本-效果分析结果

C组的方案C/E最低，最具经济学优势，见表2。

表2 三种方案的成本-效果分析结果Tab 2 Results of cost-effectiveness analysis of three therapeutic regimens

2.5 敏感度分析结果

敏感度分析结果显示，C组方案最具经济学优势，见表3。

表3 敏感度分析结果Tab 3 Results of sensitivity analysis

3 讨论

肺炎支原体肺炎是由于肺炎支原体进入下呼吸道后黏附于气道上皮细胞的表面，破坏黏膜上皮，使纤毛运动丧失、纤毛脱落，黏膜下细胞浸润，从而出现的一系列临床症状，其间质常有炎性细胞浸润，胸膜有纤维渗出性炎症。大环内酯类抗菌药物为目前治疗儿童MPP的首选抗菌药物。该类药物与肺炎支原体核糖体50S亚基的23S核糖体的特殊靶位及某种核糖体的蛋白质结合，阻断转肽酶作用，干扰mRNA位移，从而选择性抑制肺炎支原体蛋白质的合成。阿奇霉素1日仅需给药1次，使用次数较少，生物利用度高、细胞内浓度高，依从性和耐受性均较高，已成为治疗首选。同时，肺炎支原体对呼吸道黏膜上皮完整性的破坏可能为其他病原体的继发感染创造条件，因此，联合使用其他抗菌药物可有效提高治疗效果和抗菌活性，改善症状，提高患儿健康水平[14]。

本研究探讨的方案为阿奇霉素分别联合阿莫西林克拉维酸钾、头孢噻肟钠及头孢他啶治疗儿童MPP。联合用药不仅对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及肺炎克雷伯菌等具有较强的抗菌活性，对肺炎支原体等非典型病原体也有抗菌活性[15]。

本研究结果显示，A、B和C组患儿有效率的差异均无统计学意义(P>0.05)，有效率高低依次为B组>A组>C组；三组患儿均未发生明显不良反应。C/E高低依次为A组>B组>C组，C组方案的C/E最低，最具药物经济学优势，敏感度分析也证实了该结果的可靠性。但本研究仅局限于我院，在其他地区或医院因耐药菌不同，也许结果会有所不同；本研究的统计时间为18个月，纳入的样本量可能不足以充分反映最终的结果；另外，本研究为回顾性队列研究，易引起成本偏倚。

综上所述，三种方案治疗儿童MMP的疗效相当，其中阿莫西林克拉维酸钾联合阿奇霉素方案所需成本最低，也是最具药物经济学优势的方案。