卡托普利试验过程中颈动脉斑块与醛固酮含量相关指标变化的相关性研究*

雷永富， 李 敏

(蚌埠市第一人民医院内分泌科， 安徽 蚌埠 233000)

近年的研究表明，原发性醛固酮增多症(primary aldosteronism,PA)在1、2、3级高血压人群中的患病率分别为1.99%、8.02%和 13.2%，难治性高血压患者中其患病率为 17%～23%。PA并非少见病，但是并未引起足够的重视，近几年我们开展的PA的筛查工作也发现，不少的PA患者长期被诊断为原发性高血压。目前PA的确诊试验有4种，分别为口服高钠饮食试验、氟氢可的松试验、生理盐水试验及卡托普利试验。卡托普利试验操作简便，安全性更好，但相对其他3项试验，其诊断PA的灵敏度及特异度较低，且有一定的假阴性，给临床诊断带来困扰。正常人行卡托普利试验后血醛固酮浓度下降大于30%，而PA患者的血醛固酮浓度则不受抑制。我们选择的PA确诊试验有生理盐水试验或卡托普利试验。大量的文献关注卡托普利试验诊断PA的临床意义[1，2]，还未见有文献讨论卡托普利试验过程中醛固酮相关指标的变化与高血压靶器官损害之间的关系。本课题探讨卡托普利试验过程中醛固酮相关指标的变化与颈动脉斑块的相关性，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 受试对象

选择2015.1至2017.12在本院内分泌科住院进行高血压病因筛查并完成了卡托普利试验，且颈动脉彩超资料完整的高血压患者为研究对象。最初入选患者114例，男54例，女性60例，年龄(60.1±10.8)岁。其中完成卡托普利试验111例，单纯未完成卡托普利试验1例，未完成卡托普利试验且无颈动脉彩超诊断资料2例，单纯缺乏颈动脉彩超诊断资料28例，上述31例患者退出研究，最终入选83例，其中男性39 例，女性44 例，年龄范围50.7～71.2岁，平均年龄(60.3±11.7)岁。该课题经本院伦理委员会批准,所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法

所有受试者入院后均收集与高血压相关的病史，行常规体检及其他相关检查,排除PA以外的其他继发性高血压。具体方法为：测定血浆醛固酮(plasma aldosterone concentration, PAC)、血浆肾素活性(plasma renin activity, PRA)之前1周停用降压药物，螺内酯至少停用 6 周，因病情需要不能停用降压药者改用特拉唑嗪等降压治疗。入院后第2日测立位PAC、血管紧张素II(angiotensin Ⅱ，AII)、PRA，皮质醇及促肾上腺皮质激素(adrenocortico tropic hormone, ACTH)，并完成常规的实验室检查，包括尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、血钾及颈动脉彩超等。计算立位PAC与PRA的比值(aldosterone to renin activity ratio, ARR)，ARR≥300 pg.ml-1/ng.ml.-1.h-1者行卡托普利试验。从完成了卡托普利试验的患者中选择颈动脉彩超资料完整的患者进行分析，以颈动脉彩超诊断结果为分组标准，有颈动脉斑块者为斑块组，无颈动脉斑块者为无斑块组。PAC差值=卡托普利试验前PAC浓度-卡托普利试验后PAC浓度；PRA差值及ARR差值的计算参考以上公式，选择相应指标完成。分析两组患者PAC、PRA及ARR等指标的变化与颈动脉斑块之间的相关性。

1.3 卡托普利试验

患者平卧过夜，试验日凌晨4:00后一直保持卧位，上午8:00平卧空腹状态下采静脉血后口服卡托普利50 mg,继续平卧位2 h后再次采静脉血，采血需小心,尽量避免溶血,送血过程需保持室温,避免将采血管置于冰上,以免使无活性肾素转换为活性肾素,离心后即刻将血浆标本冷冻保存，2次静脉血标本均用于PAC及PRA的测定,并计算ARR。判断标准：正常人卡托普利试验后PAC浓度下降大于30% ,而PA患者PAC不受抑制。

1.4 检测指标

PAC、AII、PRA、皮质醇及ACTH的测定采用化学发光法,血糖、血脂、肝功能、肾功能等指标的测定在全自动生化分析仪完成,颈动脉斑块检测使用彩色多普勒超声诊断仪。

1.5 检测设备

颈动脉检查,选用vivid E9彩色多普勒超声诊断仪完成,探头频率为11 MHz；化学发光法，仪器为郑州安图生物工程股份有限公司安图生物的AutoLumo A2000，并选择该公司提供的相应试剂盒，测定过程按说明书操作；全自动生化分析仪设备为Beckman AU5800。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者一般情况及生化指标的变化

颈动脉斑块：彩超检测提示26例无颈动脉斑块(无斑块组)，57例有颈动脉斑块(斑块组)，斑块检出率为 68.67%；组间比较，斑块组患者年龄更大，载脂蛋白A1(apolipoprotein A1，APOA1)更低，差异均有统计学意义(P均<0.05)；而收缩压、舒张压、高血压病程、估算的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)、尿酸、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterin,LDL-C)、空腹血糖、胱抑素C、载脂蛋白B(apolipoprotein B,APOB)等指标的组间差异无统计学意义(P均>0.05，表1、2)。

Tab. 1 General conditions in twoM(Q25，Q75))

PA: Primary aldosteronism; EH: Esential hypertension; BMI： Body mass index； HP： Hypertension； SBP： Systemic blood pressure； DBP： Diastolic blood pressure

*P<0.05vsno plaque group

Tab. 2 Changes of biochemical parameters in twoM(Q25，Q75))

eGFR： Estimated glomemlar filtration rate； UA： Uric acid； TC： Total cholesterol； LDL-C： Low density lipoprotein cholesterin； FBG： Fasting blood-glucose； APOA1： Apolipoprotein A1； APOB： Apolipoprotein B

*P<0.05vsno plaque group

2.2 卡托普利试验过程中两组患者PAC水平、AII、PRA及ARR的变化

组间比较，卡托普利试验前后PAC、PRA及ARR的差异均无统计学意义(P均>0.05)。卡托普利试验后AII的组间差异、卡托普利试验前后PAC差值、PRA差值及ARR差值的组间差异均有统计学意义(P均<0.05)。其中，斑块组PAC差值为正，卡托普利试验前PAC总体水平高于卡托普利试验后，升高10.39(中位数)，PAC分泌功能被抑制；无斑块组差值为负，卡托普利试验前PAC总体水平低于卡托普利试验后，降低2.26(中位数)，血浆PAC分泌功能未被抑制；两组间PRA差值的变化与PAC差值的变化类似，斑块组差值为正，无斑块组差值为负，与上述两个指标不同的是，ARR差值在无斑块组为正,卡托普利试验后的ARR低于试验前，降低145.2(中位数)；斑块组为负，卡托普利试验后的ARR高于试验前，增加28.74(中位数)(表3)。

Tab. 3 Changes of AII, PAC,PRA and ARR in two groups before and after captopril challenge test (M(Q25，Q75))

CCT： Captopril challenge test； AII： Angiotensin II； PAC： Plasma aldosterone concentration； PRA： Plasma renin activity； ARR： Aldosterone to renin activity ratio

*P<0.05vsno plaque group

2.3 卡托普利试验中PAC、PRA及ARR的变化与颈动脉斑块之间的相关性

首先以有无颈动脉斑块(有=1，无=0)为因变量，以年龄、性别、体重指数(body mass index,BMI)、收缩压、舒张压、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterin, HDL-C)、LDL-C、APOA1、APOB、尿酸(uric acid, UA)、胱抑素C，卡托普利试验前后PAC的差值、ARR的差值及PRA的差值等为自变量进行单因素Logistic 回归分析。结果显示，年龄(=0.000)、性别(=0.041)、BMI(= 0.019)、收缩压(=0.002)、舒张压(=0.007)、HDL-C(=0.018)、LDL-C(=0.002)、APOA1(= 0.005)、APOB(=0.001)、UA(=0.002)、胱抑素C(=0.024)，卡托普利试验前后PAC的差值(= 0.013)为颈动脉斑块形成的影响因素。再以上述 Logistic 回归单因素分析中有统计学意义的变量、卡托普利试验前后肾素活性差值、ARR差值及影响颈动脉斑块的主要因素为自变量行多因素 Logistic 回归分析。结果表明，在排除了性别、BMI、收缩压、舒张压、HDL-C、LDL-C、APOA1、APOB、UA、胱抑素C卡托普利试验前后PRA差值等因素之后，仅年龄、卡托普利试验前后PAC差值及ARR差值为颈动脉斑块形成独立的危险因素(表4)。

Tab. 4 The relationship between changes of PAC, PRA and ARR and carotid artery plaque before and after captopril challenge test

3 讨论

由于颈动脉的解剖位置表浅，常作为外周大血管损害评价的理想部位，其中粥样斑块是动脉粥样硬化的明确特征。因此，本课题选择颈动脉斑块为观察指标，分析其危险因素。我们的资料提示，高血压病患者中颈动脉斑块的检出率为68.67%，显著高于文献报道的38.2～44.1%[3，4]。这种差异的原因可能与研究的样本不同有关，本研究的样本为筛查高血压病因的住院患者，多患有顽固性高血压，而上述作者研究的样本为社区流行病学调查的对象。

上述结果表明，高血压病患者中颈动脉斑块的形势非常严重。其原因还不清楚。但肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活在其中的作用占有重要的位置。虽然已经有大量的文献报道了PAC与颈动脉斑块之间的相关性，但是结论并不一致。有报道证明PAC参与动脉粥样斑块的发生[5，6]。更详细的报道是体位对高血压患者PAC分泌的影响，通过测定坐、卧、立状态下的PAC水平，显示仅常规及坐位PAC与颈动脉斑块独立相关，提示PAC尤其是坐位PAC可能对颈动脉斑块的形成和发展起重要作用[3]。相反的观点则认为PAC与动脉斑块形成无明显关联[7]。

本课题未能证明PAC浓度本身与颈动脉斑块存在相关性。无论是卡托普利试验前还是卡托普利试验后，无斑块组患者的PAC水平均高于斑块组，但差异无统计学意义。回归分析中上述指标也未进入回归方程，因此，PAC浓度本身与颈动脉斑块之间的相关性不能确定。但并不能否定PAC在颈动脉斑块中的作用。

本研究发现，斑块组患者的总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、APOB均高于无斑块组，其APOA1更低。这些变化均有助于动脉粥样硬化的发生、发展。不仅如此，logistic回归分析表明，卡托普利试验前后PAC水平的差值为颈动脉斑块形成独立的危险因素。虽然斑块组患者的PAC水平低于无斑块组，但是其卡托普利试验前后PAC水平差值的绝对值明显大于无斑块组且为正值(P<0.05)，提示卡托普利试验中斑块组患者PAC的波动幅度更大。表3显示，虽然无斑块组患者的PAC水平高于斑块组，但是两组间比较，其差异无统计学意义。说明卡托普利试验过程中循环PAC水平的波动在颈动脉斑块的形成过程中的作用超过了PAC本身产生的作用[8]，循环中PAC水平的明显变化，对颈动脉斑块形成有促进作用，不一定需要较高水平的PAC。所以，我们认为，在高血压患者中进行卡托普利试验有一定的临床意义。不仅有助于筛查出更多的PA患者，而且可能筛查出颈动脉斑块的高危患者，为临床医生有针对性的使用以ACEI类药物为主的综合措施，防治颈动脉斑块等亚临床靶器官病变提供了较为客观的参考依据。

同样，logistic回归分析表明，卡托普利试验前后ARR的差值为颈动脉斑块形成独立的危险因素。ARR差值的变化比较复杂，代表PAC与PRA之间的关系。但是，PRA的差值未能进入回归方程，从另一个侧面反映了PAC与颈动脉斑块之间的关系更加密切。本研究显示，尽管斑块组患者的PAC水平低于无斑块组，但是其ARR的波动幅度小于无斑块组( -28.74vs145.2,中位数)，即ARR差值较小且为负数的患者中者更易形成颈动脉斑块。说明无斑块组的患者的ARR更易被抑制而斑块组较难被抑制。这是因为卡托普利试验后斑块组患者的ARR高于卡托普利试验前，这种特点符合PA的表现，然而，斑块组与无斑块组比较，其PA的构成比之间的差异无统计学意义。

我们推测粥样斑块中的脂质成分形成局灶性脂质沉积可能受到PAC水平变化的调节，由于波动的PAC水平通过盐皮质激素受体(mineralocoticoid receptor, MR)使内皮细胞内皮素(endothelin,ET)升高和一氧化氮(nitric oxide,NO)降低，ET/NO比值上升[9],进而引起血管壁炎症[10]并促进血管平滑肌细胞增殖形成粥样斑块[11]。

PAC与动脉粥样硬化之间的关系，虽然是一个古老的话题，也有许多问题尚未明确。但是通过研究卡托普利试验前后PAC水平及ARR的变化，能够发现其与动脉粥样斑块有关的新线索。需要强调的是，一方面，卡托普利试验的方法、药物的剂量、PRA及PAC测定的方法及患者的降压药使用情况等均需要统一和规范，另一方面，影响PAC分泌的因素太复杂，患者的体位、药物、饮食等，甚至包括噪音在内的许多因素均可以导致PAC分泌改变[12]。如果实验条件控制不严，结果较难判断。我们的做法是，卡托普利试验选择全程卧位，主要考虑以下因素。(1)卧位状态时，人体的下肢血流趋于平缓，肾小球旁细胞受血流动力学的影响程度较轻，外源性因素对PRA及PAC分泌的影响较小，PRA和PAC的检测结果更接近于受试者的实际水平；(2)经典的卡托普利试验方法为全程卧位；(3)既然卡托普利试验是功能抑制试验，因此，我们尽可能选择能够消除兴奋肾素-血管紧张素-醛固酮系统影响因素的方法。而立位状态可以使肾素分泌增多，兴奋肾素-血管紧张素-醛固酮系统。立位状态可使70%的特发性醛固酮增多症患者PAC水平升高50%以上[13]，也可使正常人的PAC水平升高。

本文的局限性，(1)样本量较小并且是回顾性分析，难免出现选择性偏倚；(2)研究对象中顽固性高血压的患者较多；(3)PAC及ARR预测颈动脉斑块的切点值还需要进一步研究；(4)在目前环境下，在高血压患者中普遍开展卡托普利试验有一定的难度。

本课题的创新之处在于，作为原发性醛固酮增多症的确诊试验，在住院的高血压患者中进行卡托普利试验，不仅有助于筛查出更多的PA患者，而且能够筛查出颈动脉斑块的高危患者。卡托普利试验前后PAC水平的差值及ARR的差值为颈动脉斑块形成独立的危险因素。

总之，在进行高血压病因筛查的住院患者中，颈动脉斑块的检出率较高。其中卡托普利试验前后PAC水平的差值及ARR的差值为颈动脉斑块形成独立的危险因素。但由于本文的样本量有限，有必要扩大样本量，深入研究。