微型钢板内固定与螺钉内固定治疗后踝关节骨折的疗效比较

叶俊杰,胡波涌,陆细红,王岳桂

广州市第八人民医院骨外科,广州 510440

踝关节是由腓骨、胫骨、距骨和韧带系统构成的关节复合体,由于解剖结构特殊,一旦踝关节出现骨折,往往继发踝关节内外侧骨折[1]。后踝骨折后由于位置较深,结构复杂,固定难度较大,因此对复位固定的要求较高;一旦对位不良,极易导致患者踝关节出现不良后遗症,影响患者的日常生活[2]。虽然,手术内固定是临床治疗骨折的常用方法,但是由于内固定材料不同,其临床效果也存在一定差异[3]。微型钢板及拉力螺钉是两种临床常用的内固定材料,在内固定手术中都有广泛应用,但是目前对于两种材料在后踝骨折方面的临床效果研究还相对较少。本研究通过对80例患者采用两种不同材料内固定方法,比较其临床疗效存在的差异,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月—2017年6月因后踝骨折入院治疗的患者80例作为研究对象。纳入标准:(1)经X线片及CT 确诊为后踝骨折;(2)年龄≥18周岁;(3)患者临床资料完整,且对本研究知情同意。排除标准:(1)合并其他恶性肿瘤或凝血功能障碍;(2)合并其他部位骨折;(3)存在手术禁忌证;(4)合并精神或认知功能障碍,不能正常交流。将所有入组患者随机分为微型钢板组和拉力螺钉组,每组各40例。微型钢板组包括男28例,女12例;平均(28.63±6.57)岁;按照Lauge-Hansen分型,旋后-外旋Ⅲ度14例,旋后-外旋Ⅳ度21例,旋前-外旋Ⅳ度5例。拉力螺钉组包括男26例,女14例;平均(28.71±6.63)岁;根据Lauge-Hansen 分型,其中旋后-外旋Ⅲ度12例,旋后-外旋Ⅳ度22例,旋前-外旋Ⅳ度6例。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 微型钢板内固定法

微型钢板组患者采用连续硬膜外麻醉,患肢采用止血带,根据后踝骨折的X线片选择手术入路。患侧在上,依次切开皮下组织,暴露后踝,在切开过程中要注意保护腓肠神经;按照外踝、内踝和后踝的顺序进行内固定;外踝解剖复位后采用解剖钢板内固定;内踝予以克氏针固定;后踝复位后,采用4 mm的钢板(天津正天医疗器械有限公司,t型微型锁定钢板)固定,粉碎严重的骨折块加用拉力螺钉固定,同时各个骨折块之间采用中和钢板固定(图1A、1B)。松开止血带,清洗缝合,置入引流管。观察复位固定是否满意,术后密切观察患者生命体征,并使用抗生素进行抗感染治疗,积极进行早期锻炼。

1.2.2 拉力螺钉内固定法

患者麻醉及切开操作同微型钢板组,在暴露后踝及胫距关节后,复位后踝,打入1枚克氏针固定,由后向前钻孔拧入1枚加压螺钉(常州华森医疗器械有限公司,钛合金材料)固定;暴露腓骨和外踝,放入接骨板,在踝关节充分背伸时由外向内横行钻孔拧入加压螺钉,然后再拧入接骨板其他螺钉(图2A、2B)。术后处理同微型钢板组。

1.3 观察指标

(1)手术时间、骨折愈合时间,并随访1年记录Baird-Jackson评分,评分>91分表示踝关节功能良。(2)临床疗效:治愈,踝关节症状完全消失,功能完全恢复,无不良感觉;显效,术后症状基本消失,伤口愈合良好,略有疼痛,但不影响正常行走及活动;有效,术后临床症状基本消失,部分功能受限,行走活动有疼痛感;无效,手术复位无效,活动受限。有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0进行数据分析,采用t检验或χ2检验,以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较

拉力螺钉组患者的有效率为97.50%,虽然高于微型钢板组患者的92.50%,但两组比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.2 两组患者手术时间及恢复情况比较

拉力螺钉组患者患者的手术时间、骨折愈合时间明显少于微型钢板组患者(P<0.05)。随访1年后,拉力螺钉组患者的Baird-Jackson 评分明显高于微型钢板组(P<0.05),见表2。

表1 两组患者的临床疗效比较[n(%)]

表2 两组患者手术时间及恢复情况比较

两组患者均无明显不良反应发生。

A手术前; B微型钢板固定术后,显示固定良好

Fig.1 X-ray images of the right posterior ankle fracture in a 42-year old male patient

A手术前; B空心钉固定术后,固定良好

Fig.2 X-ray images of the right posterior ankle fracture in a 38-year old male patient

3 讨论

踝关节是人体重要的关节之一,主要负责屈伸功能。发生后踝骨折后,胫腓后韧带失去附着点,导致本由骨性机构和韧带组织共同维持的稳定性作用消失[4]。目前,临床治疗后踝骨折的原则是准确解剖复位,坚强内固定和早期关节功能锻炼,通过准确的复位和内固定,能够使患者尽快恢复生理功能[5]。虽然,目前后踝骨折的手术方法已经较为成熟,但是对于内固定材料的选择还尚未统一。特别是近年来,医疗技术的不断发展,各种新材料的出现,给后踝骨折的治疗提供了新的参考。例如,陈喜顺等[6]采用闭合复位经皮空心螺钉内固定治疗后踝骨折取得了良好的效果。谢建新等[7]通过比较抗滑钢板和空心钉两种治疗后踝骨折的方法发现,抗滑钢板可以对复位的关节面及后踝骨折块提供更好的把持力,因此其在生物力学效果方面更优于空心钉。施继飞等[8]认为需根据后踝骨折块的厚度选择固定材料。戚晓冬[9]则认为螺钉固定操作困难,易松动,而钢板的固定效果较好。

拉力螺钉和微型钢板是目前治疗后踝骨折较为常用的两种材料。采用微型钢板内固定的优势在于,微型钢板轻薄,对骨折断端的血液循环及肌腱影响较少;而且微型钢板容易塑形,能够顺应后踝骨折的解剖形态,尤其是对于较小的骨块,微型钢板都能够很好地起到压迫固定作用。同时,由于微型钢板在螺钉的作用下,能够有效地稳定骨折块,避免其移位和塌陷,稳定性强,且术后无需石膏外固定,利于患者的术后早期锻炼[10-11]。而拉力螺钉在经过妥善固定后,其加压效果较好,能够有效地促进患者骨折愈合[12]。本研究结果表明,拉力螺钉与微型钢板的临床效果相当,均是治疗后踝骨折的有效内固定方式。但是拉力螺钉组患者的骨折愈合时间明显少于微型钢板组患者,且随访1年后,拉力螺钉组患者的Baird-Jackson 评分明显高于微型钢板组。其原因可能是采用拉力螺钉内固定术比微型钢板内固定术的手术时间短,手术造成的创伤小,出血量少,减少了血运破坏,有效地促进了患者术后的骨折愈合和周围组织的恢复[13-14]。

预防并发症是关节手术后的重要内容,许闯等[15]研究指出,切开复位内固定患者由于暴露与剥离了骨折端的软组织,影响了断端的血液供应和循环,加之机体炎症因子刺激,容易出现炎症反应或术后感染。虽然本研究两组患者术后均未出现明显的并发症,这主要是由于医师的手术经验丰富,术后处理较为完善,但是对于后踝骨折患者术后的并发症仍不能掉以轻心,需采用相应措施,及时预防。

综上所述,拉力螺钉与微型钢板内固定均是治疗后踝骨折的有效方法,但是拉力螺钉内固定术的手术时间短,创伤小,更利于患者的术后恢复。同时,两种不同的内固定方法在生物力学效果方面还存在差异,因此,对于后踝骨折的内固定方案还需根据患者骨折情况进行科学选择。