头孢使用前是否需要皮试

罗红

近日，南方周末一篇《上海头孢过敏致死案凋查：有没有皮试是关键吗》引起热议。报道称，2018年12月18日下午，张某在上海某医院被诊断为分泌型中耳炎，输注“注射用头孢曲松钠”，两分钟不到，突发过敏性休克，经抢救无效死亡。

在这起医疗纠纷中，患方和医院争议的焦点在于：使用头孢前是否需要做皮肤试验（简称皮试）。家属质疑医生在注射頭孢曲松钠前没有给死者做皮试，并认为这是导致其死亡的主要原因。但医院认为，“没做皮试并无不妥”，医生询问病史时患者也没有提供任何药物过敏史。那么，头孢使用前到底是否需要皮试呢？

头孢菌素是常用的一大类抗菌药物，主要用于治疗多种感染性疾病。头孢菌素过敏主要是人体免疫系统对药物抗原的异常反应，可分为速发型和迟发型两种。速发型一般在用药后马上发生;迟发型则有一定的潜状期，多发生在用药后1～7天，有些可能时间更长。过敏反应主要表现为皮肤痒、皮疹、胸闷、恶心、呕吐、头痛等，严重者可发生过敏性休克。

没有法规明确要求做皮试

头孢菌素和青霉素的过敏机制大致相似，但从不良反应监测报告来看，青霉素的过敏反应较多，后果较严重;头孢菌素过敏反应很少，后果也较轻。据报告，青霉素过敏反应发生率约为2%，头孢菌素过敏反应发生率为0.07%～2.8%;青霉素过敏性休克发生率为0.2%，头孢菌素过敏性休克发生率为0.0001%～0.1%。

我们都知道，使用青霉素前必须进行皮试，原因是青霉素致敏的主要抗原决定簇和次要抗原决定簇都是非常明确的，且皮试符合率可达70%以上。但关于头孢使用前是否需要进行皮试，一直都仔在争议。原因是头孢致敏的主要抗原决定簇和次要抗原决定簇尚不明确，可能还包括其他致敏原（如杂质）。此外，有大量研究表明，头孢皮试的符合率低于30%，过敏的预测价值较低，而且关于皮试液浓度和方法没有统一标准。

目前，美同和多数欧洲同家不要求头孢使用前进行皮试，而日本和北欧的一些同家则规定进行要求皮试。中华人民共和同药典委员会编写的《中华人民共和同药典一临床用药须知（2015年版）》和同家原卫生部颁发的《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》均未要求使用头孢类抗菌药前做皮试。

但是，药物说明书有些要求皮试，有些不要求皮试，药典和指导原则未要求皮试，这种差异让临床医生左右为难。近年来，由于医患关系紧张，为了避免医疗纠纷，多数医院及医生在使用头孢时会选择皮试。

头孢使用前是否 需要皮试

对于头孢使用前是否需要做皮试，文献有以下建议。

1.不推荐在使用头孢类抗生素前进行皮试普遍筛查。一是出现过敏反应的原因有多种，这些因素均可能影响头孢菌素过敏反应的发生。①头孢类药物过敏与头孢菌素上的侧链有关。对青霉素过敏，对头孢类不一定过敏。只有青霉素和头孢菌素类抗菌药的R1族侧链有相似的结构时或许仔在交叉反应;而第三代、第四代头孢菌素则因R1族侧链的结构与青霉素类不同，罕见发生与青霉素的交叉过敏。②过敏反应的发生与患者过敏体质密切相关。机体对药物的反应与机体的致敏状态、病理状态及合并用药等多种因素相关。③过敏反应的发生还与生产过程中混入的杂质蛋白及其聚合物的多少有关。因此，不同品种、不同规格、不同生产厂家、不同生产批次的头孢菌素类药物致敏性也不可能完全相同。聚合物杂质越少，药品质量越纯净，过敏反应率就越低。以前使用过头孢菌素的患者，即使当时没有发生过敏反应，再使用化学结构侧链同源性较高或是类似的头孢菌素，仍有可能发生过敏。二是与青霉素相比，头孢菌素发生过敏反应的概率较小。三是研究发现，常规做头孢菌素皮试对预测头孢菌素过敏并不如青霉素皮试有价值，故一般情况下，用药者无须常规做头孢菌素皮试。

2.高危人群需进行头孢菌素皮试。有研究表明，与无青霉素过敏史者相比，有过敏史者对头孢菌素类过敏的发生危险增加8倍。2008年北京药学会抗生素专业委员会《头孢类抗菌药物皮肤过敏试验高端论坛专家共识》，建议药品说明书明文规定使用前需做皮试则必须做;如果药品说明书未明确规定，则需根据患者是否为过敏体质、既往药物过敏史、患病严重程度等综合考虑是否进行皮试。

3.2018年《浙江省头孢菌素类抗生素皮肤过敏试验指导意见》建议以下3种情况需进行头孢菌素皮试。①药品说明书明确要求进行皮试的头孢菌素，如某些同产头孢菌素。②既往有明确β-内酰胺类抗生素（如青霉素）速发型过敏反应史的患者，主要表现为数分钟内发生的速发型反应，包括荨麻疹、哮喘发作、过敏性休克等。③既往有头孢菌素严重过敏史的患者，因临床情况确需使用头孢菌素，应尽量选用化学结构侧链差异大的其他头孢菌素，以减少或避免交叉过敏反应的发生;而且使用前应用拟用药品做皮试;皮试和使用前应知情告之并请患者填写相关知情同意书。

如何进行皮试

《浙江省头孢菌素类抗生素皮肤过敏试验指导意见》建议中有关皮试的内容如下。

1.药品说明书要求常规进行皮试的头孢菌素类抗生素，应要求药品生产企业提供具有循证证据的皮试方法、判断标准和试剂。

2.少数情况头孢菌素类抗生素需要进行皮肤过敏试验时，必须使用原药配置皮试液;建议可使用皮内试验，皮试液参考浓度一般为300～500微克/毫升。

3.考虑到制剂的质量原因和皮试的预测价值，对于药品说明书要求进行皮试的头孢菌素类抗生素，建议医疗机构慎重选用。

曾经青毒素或头孢皮试过敏是否还能用头孢

如果患者对青霉素类严重过敏，应禁用头孢类抗菌药;如果对青霉素一般过敏，则可根据病情需要慎重选用头孢类抗菌药。

有资料显示，青霉素类与一代头孢交叉过敏反应发生率明显高于二代、三代和四代。因此，对青霉素一般过敏者，宜选用二、三、四代头孢，特别是三、四代头孢更为安全。

有研究表明，皮试前用含有酒精的消毒剂消毒可能导致皮试假阳性，因此有专家建议，皮试消毒用生理盐水。同时，2018年浙江省头孢皮试指导意见指出，抗组胺药物（苯海拉明、西替利嗪、氯雷他定等）、雷尼替丁等H：受体拮抗剂、全身性肾上腺皮质激素等药物应用可能影响皮试结果，因此需要注意了解皮试患者是否存在以上合并用药的情况。

另外，由于皮试预测价值低，即使头孢皮试阴性，也要密切观察患者的用药反应，对过敏反应要有足够的警惕。在首次使用后的0.5～1小时内应严密观察，一旦出现皮疹、心慌、胸闷、呕吐、呼吸急促等过敏现象，应及时呼叫医生，接受相应处理。

由于过敏反应难以预测，因此过敏反应的发生不是医务人员的责任，但发生后处理不当或没有相应的救治措施，医院则要面临一定的法律风险。应当特别注意的是，不要因为皮试阴性而认为患者使用该药不会过敏，导致在出现过敏表现的时候误判和延误诊治。

头孢菌素皮试阳性和阴性判断标准：头孢菌素皮试20分钟后，受试者可在医生指导下判断结果。如受试者皮丘局部无红肿，无自觉症状，可判断为阴性;如皮丘局部隆起，井出现红晕，硬块，直径大于1厘米，或红晕周围伪足，痒感，或全身出现皮疹，甚至过敏性休克，则可判断为阳性。