罗哌卡因复合液持续浸润镇痛在腰椎内固定术后的应用效果观察▲

张劲新 鲁 尧 张 博 黄瑞玉 李 勇 邹清丽 陈茂水

(广东省中医院珠海医院骨三科，珠海市 519015，电子邮箱：352339532@qq.com)

腰椎内固定术多采用全身麻醉，患者麻醉苏醒后即感到剧烈疼痛、烦躁不安，严重时可对呼吸、循环系统产生不良影响，直接影响患者的手术满意度及术后康复[1]。目前临床上腰椎内固定术后常用的镇痛方式为经静脉镇痛，疗效确切，但容易导致头晕、恶心呕吐等不良反应[2]。持续局部浸润镇痛为关节置换术后常用的镇痛方法，镇痛效果良好，且具有操作简单、费用低、起效快、无须通过胃肠道给药等优点[3-4]。但关于持续局部浸润镇痛用于腰椎后路内固定术后镇痛的报道较少。本研究将罗哌卡因复合液持续浸润用于腰椎后路内固定术后镇痛，观察其镇痛效果和安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年10月至2018年3月在我科住院行腰椎后路内固定术治疗的80例患者。纳入标准：(1)胸椎骨折、腰椎骨折、腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎滑脱等胸腰椎退行性疾病需行腰椎后路切口内固定术治疗者；(2)年龄18～70岁。排除标准：(1)局麻药过敏者；(2)严重心脏及糖尿病疾病者；(3)智能障碍者、精神病患者及不能配合研究者；(4)严重凝血功能障碍者；(5)明显下肢神经损伤表现者；(6)术中硬脊膜破裂或脑脊液漏者。按随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组40例，其中观察组男13例，女27例，年龄(53.68±9.50)岁，体质指数(body mass index,BMI)(22.66±2.50)kg/m2；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅰ级14例，Ⅱ级26例；腰椎间盘突出18例，腰椎椎管狭窄14例，腰椎滑脱8例；单节段手术24例，两个节段手术14例，三个节段手术2例。对照组男17例，女23例，年龄(52.15±12.41)岁，体质指数(23.70±2.78)kg/m2；ASA分级Ⅰ级16例，Ⅱ级24例；腰椎间盘突出22例，腰椎椎管狭窄10例，腰椎滑脱8例；单节段手术28例，两个节段手术9例，三个节段手术3例。两组患者的性别、年龄、体质指数、麻醉分级、手术部位等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患者的麻醉方案及手术方式均相同，均由同一组医生完成。术毕两组患者手术切口的肌肉深层均常规放置引流管。观察组术后采用罗哌卡因复合液持续浸润镇痛：采用大量明胶海绵平铺于显露的硬膜囊、神经表面，防止局麻药浸润硬脊膜及周围神经。常规间断缝合深筋膜层后将多孔渗透导管置于皮下和筋膜层之间，在距离伤口1～2 cm的皮肤穿出，并固定于皮肤，间断缝合皮下组织、皮肤，将镇痛泵通过延长管与渗透导管相连接(见图1)。罗哌卡因复合液配置方案：100 mL罗哌卡因复合液=0.75%罗哌卡因(AstraZeneca AB公司)20 mL+2%利多卡因(湖北天圣药业有限公司，批号：20180330)20 mL+生理盐水60 mL。手术结束时即用注射器抽取5 mL复合液在切口周围均匀浸润，剩余的混合液通过镇痛泵持续浸润手术切口，输注速度为2 mL/h。对照组术后采用静脉镇痛泵镇痛，药物配制：舒芬太尼(宜昌人福药业有限公司，批号：1170901)1.5 μg/kg+地佐辛(扬子江药业集团有限公司，批号：17121631)0.2 mg/kg+托烷司琼(西南药业股份有限公司，批号：170506)4 mg+生理盐水稀释至100 mL。通过静脉镇痛泵持续输注，速度为2 mL/h。两组患者术后均常规口服塞来昔布胶囊(美国辉瑞公司，批号：T97268)0.2 g，1次/d。若术后患者疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)评分≥4分，予肌注盐酸曲马多注射液(上海旭东海普药业有限公司，批号：A1170603)100 mg或注射用帕瑞昔布钠(商品名：特耐。美国辉瑞公司，批号：W27810)40 mg止痛。术后48 h拔除浸润导管、静脉镇痛泵。

图1 持续浸润镇痛导管连接

1.3 观察指标 (1)比较两组患者术前、术后清醒即刻、术后3 h、术后6 h、术后12 h、术后24 h、术后48 h及首次下地行康复锻炼后6 h的VAS评分。(2)比较术后48 h内两组患者阿片类及非甾体类药物(曲马多注射液及特耐)的用量。(3)观察两组患者术后头晕、恶心呕吐等不良反应发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，重复测量资料采用重复测量方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者VAS评分比较 两组患者的VAS评分比较，差异有统计学意义(F组间=49.885，P组间<0.001)，两组的VAS评分均有随时间变化的趋势(F时间=111.897，P时间<0.001)，分组与时间有交互效应(F交互=30.198，P交互<0.001)，其中观察组术后各时间点的VAS评分均低于对照组(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者VAS评分比较(x±s，分)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组患者术后止痛药用量及不良反应发生率比较 术后48 h，观察组曲马多注射液及特耐用量分别为0 mg、(8.83±2.01)mg，对照组分别为(49.61±4.01)mg、(25.60±11.03)mg，观察组曲马多注射液及特耐用量均低于对照组(t=-5.099，P<0.001；t=-2.102，P=0.039)。观察组术后不良反应的发生率为7.5%(3/40),低于对照组的40%(16/40)(χ2=7.314，P=0.014)。

3 讨 论

腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎滑脱等退变性脊柱疾病是引起患者腰背痛最常见的病因[5]，而腰椎后路内固定术是目前治疗此类疾病的标准术式。腰椎后路内固定术需要暴露椎板、关节突关节等解剖结构，对肌肉软组织的剥离和牵拉使其受到机械性和缺血缺氧性损伤，从而释放大量炎性介质，刺激周围的神经末梢，导致术后伤口疼痛剧烈[6-7]。研究表明，腰椎术后48 h内患者普遍遭受伤口疼痛的困扰，产生失落、焦虑等负面情绪，严重影响术后康复及满意度[8]。另外，行腰椎内固定术治疗的患者存在年龄较大、手术创伤大、术后康复周期长等问题[9]。近年来，随着加速康复外科理念的提出[10]，围术期干预措施优化、减少患者生理及心理创伤应激、加速康复的理念逐渐被重视[9，11]。因此，为腰椎后路内固定术后患者提供及时、有效的镇痛方案，能减轻患者术后早期疼痛，有助于缩短患者的康复周期。

腰椎后路内固定术后镇痛方式主要有经静脉镇痛泵、肌注阿片类药物等，镇痛效果确切，但会增加呼吸抑制、头晕、恶心、呕吐等不良反应的发生[12]。目前，多模式镇痛方式逐渐受到重视，其能充分利用各种药物的优点，减少阿片类镇痛药物的使用，消除或减轻单一镇痛模式的不良反应[13]。切口周围局部浸润麻醉药物多用于关节外科手术，具有较好的镇痛效果，其通过局部给药能抑制伤口炎症反应，从而减少术后疼痛的发生及术后阿片类药物的使用[14-15]。Kerr等[16]研究发现，膝关节置换术后结合伤口置管技术连接外部给药装置持续微量均匀给药，可提高局部药物浓度，延长镇痛时间。徐波等[2]研究结果显示，腰椎后路内固定术后伤口持续输注左旋丁哌卡因的镇痛效果与静脉镇痛相似，且能降低不良反应的发生率。但是目前关于腰椎后路内固定术后伤口持续浸润麻醉药的多模式镇痛方法的报道仍较少，其有效性和安全性还有待进一步验证。

罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，可通过阻断钠离子通道，阻滞神经纤维的冲动传导，而产生麻醉效果，具有起效快、效果长、毒性低、安全性高等特点[17]。另外，罗哌卡因具有抗炎作用，局部浸润可抑制伤口炎症反应[18-19]。利多卡因属中短效酰胺类局麻药，可产生镇痛、提高痛阈等作用，具有麻醉强度大、起效快、弥散快等优点[7]。罗哌卡因与利多卡因搭配使用，可充分利用前者的长效组织阻滞和后者快速起效的优势。

本研究结果显示，观察组术后各时间点的VAS评分均低于对照组(均P<0.05)，且术后48 h内曲马多注射液及特耐用量均低于对照组(均P<0.05)，表明罗哌卡因复合液持续浸润镇痛效果较好、作用时间长，术后能减少阿片类及非甾体类镇痛药物的使用。本研究结果还显示，观察组术后不良反应发生率低于对照组(P<0.05)，说明罗哌卡因复合液持续浸润镇痛具有较好的安全性，并能降低术后不良反应发生率。

综上所述，腰椎后路内固定术后采用罗哌卡因复合液伤口持续浸润镇痛效果确切，可降低患者术后疼痛及不良反应发生率，并能减少术后止痛药物用量。