腹腔镜下直肠固定术治疗儿童完全性直肠脱垂的临床效果

周维模 农振良 李强辉 龙雪峰 全军利

(广西医科大学第八附属医院小儿外科，广西贵港市 537100，电子邮箱：zhouzhouwm@126.com)

儿童直肠脱垂好发于1～5岁儿童，目前认为该病是一种自限性疾病,多数患儿通过保守治疗后可以痊愈。但对于部分完全性直肠脱垂患儿，采取保守治疗效果并不理想，甚至发展为严重完全性直肠脱垂。我们对11例经保守治疗效果不理想的完全性直肠脱垂患儿采用腹腔镜下直肠固定术治疗，取得良好效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2011年10月至2017年6月在我院采用腹腔镜下直肠固定术治疗的11例完全性直肠脱垂患儿的临床资料，其中男7例,女4例，年龄2～5(3.4±1.7)岁，体重11～19(14.3±3.5)kg；病程6个月至3年，平均(9.2±2.7)个月。所有患儿在排便时直肠脱垂均表现为直肠全层脱垂，脱垂后均不能自行还纳，脱出长度4～10 cm；有便秘症状4例；合并腹股沟疝1例；肠黏膜明显水肿增厚4例；均经不同程度保守治疗，效果均不理想。均无慢性咳嗽病史、无肛门直肠手术史、无神经性肛门功能异常病史。

1.2 方法

1.2.1 术前准备：所有患儿均行术前常规检查。便秘者给予口服液状石蜡(3 mL/kg)软便治疗；及时还纳脱垂直肠以减少黏膜水肿；合并黏膜炎症水肿明显者用1∶5 000高锰酸钾溶液坐浴，并用复方紫草油涂抹以促进局部炎症消退。术前48 h进流食，术前1 d早上9时顿服甘露醇(10 mL/kg)通便，术前1 d晚上8时及手术当日早上9时采用生理盐水(100 mL/kg)通便灌肠行肠道准备。术前6 h禁食禁水。

1.2.2 手术方法：采取气管插管全身麻醉，留置导尿管。患儿取头低脚高仰卧位，采用三孔法进行手术操作。于脐部正中做腹部切口，用蚊式钳撑开脐环达腹腔，直视下置入5.0 mm Trocar，建立CO2气腹,腹压维持在6～10 mmHg。经脐部Trocar置入30°腹腔镜。于平脐水平腹直肌两侧缘分别穿刺置入两个3.5 mm Trocar作为操作通道。镜下观察盆底腹膜松弛程度，将直肠拖回腹腔内，明确直肠脱垂的严重程度，分辨双侧输尿管位置及行程。因膀胱/子宫下坠影响操作者，用丝线将膀胱/子宫缝悬吊于腹壁上。膀胱尿液完全排空后，镜下可清晰显露出盆底的直肠膀胱襞(女性为直肠子宫襞)。将直肠膀胱襞(直肠子宫襞)提起，显露直肠前壁及直肠前陷凹，用无损伤抓钳钳夹直肠并向头侧方向牵拉，用4#丝线间断缝合直肠前壁浆膜层，呈半环形将直肠前壁缝合固定于直肠膀胱襞(直肠子宫襞)上(如图1)；将直肠右侧壁缝合固定于盆腔右侧侧腹膜上(术者为右利手)，缝合固定长度为直肠直径的1.5～2倍(如图2)。缝合过程中注意将直肠往头侧方向牵拉保持直肠有向上牵拉的张力。缝合肠壁时注意勿穿透肠壁全层。缝合侧腹膜时注意避开输尿管、输精管(或输卵管)，保护髂血管。

图1 将直肠前壁缝合固定于盆底的直肠膀胱襞(直肠子宫襞)上图2 直肠侧壁缝合固定于盆腔的侧腹膜上

1.2.3 术后处理：患儿术后完全清醒后可流质饮食。术后24 h可下床活动，术后48 h后可半流质饮食。术后3～4 d，排出成形大便而无直肠脱垂表现者可出院。无须使用抗生素及止血药。出院后门诊随诊1周并随访6个月以上。

1.3 观察指标 记录患儿手术时间、术中出血量(纱布称重法)、术中副损伤发生情况、住院时间及术后复发、大便失禁、排便疼痛等发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.00软件进行统计学分析，计量资料以(x±s)表示。

2 结 果

11例患儿均顺利完成手术，手术时间为(55.4 ±15.1)min。手术过程均无明显出血，均无输尿管、膀胱、直肠、髂血管等副损伤。术后均无切口感染，均痊愈出院，住院时间为(6.5 ±1.1)d。10例术后即无直肠脱垂表现，1例术后2周仍偶有部分直肠脱垂，便后可自行还纳，未予特殊处理，2个月后症状消失。所有患儿术后均随访6～24(12.3 ±1.4)个月，均无复发、便秘、血便、大便失禁、排便疼痛等情况出现，肛门控便能力均正常。

3 讨 论

直肠脱垂分为不完全性直肠脱垂和完全性直肠脱垂，只有黏膜脱出者称为不完全脱垂，直肠全层脱出者称为完全脱垂[1]。目前认为该病是由于先天解剖因素及后天长期咳嗽、便秘等致腹压升高的因素相互作用所导致[2]。先天性的解剖因素主要包括以下方面：(1)骶骨前曲未形成；(2)直肠前陷凹腔深；(3)婴幼儿乙状结肠系膜较长，活动度大；(4)婴幼儿盆底浅，直肠周围支持组织发育欠佳[3]。随着患儿年龄增长，以上解剖因素逐渐消失，多数直肠脱垂患儿经过保守治疗可痊愈。保守治疗除药物治疗外，常采用硬化疗法，将药物(如无水酒精、消痔灵等)注入直肠黏膜下层与直肠周围间隙，通过药物产生无菌性炎症，局部组织纤维化，直肠与周围组织粘连固定而达到治疗效果。硬化疗法具有不破坏直肠组织解剖结构、对直肠功能影响小、操作简单而容易掌握、对患儿损伤小、费用低廉、可重复使用等优点。但硬化治疗复发率高，并有黏膜水肿、肛门疼痛剧烈等术后并发症，如操作不当，可造成局部组织感染、坏死、出血，甚至造成穿孔、严重感染、广泛粘连硬化、肛门狭窄等严重后果[4]。

临床上仍有部分完全性直肠脱垂患儿经保守治疗效果并不理想，甚至有加重现象，可出现黏膜水肿、出血、溃疡、感染、大便失禁等，严重者甚至出现肠绞榨、坏死等[5]。然而因为小儿直肠脱垂具有自愈性，家属及医师在选择治疗方案时常难以抉择[6]。对于小儿直肠脱垂治疗方案的选择，目前尚无统一意见，多数学者认为对于保守治疗效果不理想者，应予外科手术治疗[7]。治疗小儿直肠脱垂手术方式较多，均是通过消除该疾病的先天性解剖因素而达到治疗目的，包括：(1)缩窄肛门防止黏膜脱垂； (2)组织填充消除直肠前陷凹；(3)增强盆底对直肠的支撑作用；(4)切除部分肠以减少直肠乙状结肠活动度；(5)固定或悬吊直肠于骶骨或耻骨上[4]。传统的手术方式有直肠周围箍绕术、直肠固定术、直肠脱垂黏膜切除术、直肠脱垂经会阴修复术、直肠悬吊术、直肠后方折叠术、直肠后填塞术等[8-11]，均能取得一定的临床效果，但有些术式操作复杂，创伤大，恢复时间长，并发症多。李振东等[12]应用腹膜卷包绕、悬吊直肠治疗儿童完全性严重直肠脱垂，取得理想效果，但因该术式主要操作在盆腔，操作有一定困难，存在手术时间长、出血多等不足。随着腹腔镜技术发展，腹腔镜技术在治疗肛门直肠疾病中得到广泛应用，取得良好效果，但仍存在术后便秘、术中出血等不足[5，13]。腹腔镜下补片法在成人直肠脱垂治疗中取得良好效果，Shalaby等[14]将该术式应用于小儿直肠脱垂治疗，具有出血少、复发率低、便秘发生率低等优点，但该术式需要植入异体材料，手术操作有一定难度，远期疗效有待进一步观察，是否适用于小儿直肠脱垂尚有争议。

目前，肠套叠学说[15]与滑动疝学说[16]是多数学者认同的关于直肠脱垂的病因。肠管缝合固定法常应用于小儿肠套叠手术治疗，我们受此启发，展开了腹腔镜下直肠固定术治疗小儿直肠脱垂。针对婴幼儿乙状结肠系膜较长、活动度大这一解剖因素，将直肠前壁缝合固定于盆腔的直肠膀胱襞(女性为直肠子宫襞),直肠侧壁缝合固定于盆底的侧腹壁，避免套叠起始部形成，阻止直肠发生套叠而脱垂出肛门外，同时也起到消除直肠前陷凹，增强盆底组织对直肠的支撑作用等效果。该术式通过对直肠进行的缝合固定，消除多个先天性解剖因素而实现治疗目的。本研究结果显示，11例患儿均顺利完成手术，手术过程中均无明显出血，均无输尿管、膀胱、直肠、髂血管等副损伤。术后均无切口感染，均痊愈出院。10例术后即无直肠脱垂表现，1例由完全性脱垂好转为部分性脱垂，便后可自行还纳，2个月后痊愈。所有患儿术后均无复发、便秘、血便、大便失禁、排便疼痛等情况出现，肛门控便能力均正常。该术式具有以下优点：(1)术中不对盆底、直肠周围结构进行解剖，损伤小，出血较少。11例均无严重并发症，手术安全可靠。(2)手术对肛周组织创伤小，局部黏膜无水肿反应，术后无明显疼痛不适感。(3)对肠道扰动少，术后禁食时间短，完全清醒后即可进食流质，术后恢复快。(4)不改变直肠周围解剖关系，无直肠被包绕的紧箍效应，术后无便秘现象。(5)手术时间短，操作简单，易于掌握，基层医院也可开展。本研究中1例患儿术后仍有部分直肠脱垂，分析原因可能为缝合过程中直肠上提张力不足所引起。

通过临床实践，我们总结了一些经验体会：(1)有效固定是该术式的关键。缝合固定时，必须将直肠往上方适当牵拉，形成一定的向上的张力，可有效防止复发，也可避免由完全性脱垂转变为部分脱垂。缝合后注意观察直肠固定效果，缝合右侧壁后如直肠仍较松动，可将直肠左侧壁进行同样的缝合固定，不需拆除原缝线。(2)缝合肠壁时注意把握进针深度，切忌缝合肠壁全层，以免造成肠瘘。(3)缝合固定于盆腔侧腹壁时，主张固定长度为直肠直径的1.5～2倍，固定长度太短可能造成固定力量不足，导致缝合处脱落而引起复发。(4)应注意避免输尿管、输精管、髂血管的损伤。(5)缝合固定侧壁时，缝合一侧即可，缝合后局部解剖更接近生理解剖，对肠道正常功能影响小。

综上所述，对于保守治疗效果不理想的完全性直肠脱垂患儿，采用腹腔镜下直肠固定术治疗效果确切，安全性高，复发率低，值得临床推广。