先天性心脏病经胸微创封堵术患者的护理

韦永金 莫丽勤 邹 莉 吴丹霞

(广西医科大学第一附属医院心胸外科，南宁市 530021，电子邮箱：3258237@qq.com)

先天性心脏病是在生命胚胎成长期间由于各种原因导致的心脏和血管发育异常，主要类型包括房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭等[1]。先天性心脏病的发病率较高，在我国其发病率为7‰～8‰，约占先天性疾病总数的28%[2]，且先天性心脏病患者的并发症随着年龄增长逐渐增多，导致病情加重，已成为影响我国人口健康安全及生存质量的重大公共卫生问题之一[3]。体外循环下手术是先天心脏病最常见的治疗方法。但随着“杂交”技术的推广及“一站式服务”理念的应用，非体外循环经胸壁微创封堵术已逐渐成为临床治疗简单先天性心脏病的新技术[4-5]。和体外循环下手术对比，这种途径的手术不需要开展体外循环，且不需接受X线辐射，从而减少了许多的术后并发症状。经胸微创封堵术具有创伤面积小、住院周期短、手术风险小、术后疼痛轻、恢复快等优点，应用于简单先天性心脏病的治疗具有良好的治疗效果。2016年5月至2017年11月我院对15例先天性心脏病患者进行经胸微创封堵手术，术后给予相应的护理，取得良好效果，现将术后护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年5月至2017年11月在我院行经胸微创封堵手术治疗的15例先天心脏病患者，纳入标准：术前接受心脏彩超检查，确诊为先天性心脏病，且为单纯的室间隔或房间隔缺损，无其他心脏畸形；术前心功能均为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：患有其他重大脏器疾病；手术禁忌证。其中男7例，女8例，年龄2～26岁，体重9～70 kg，其中室间隔缺损7例，房间隔缺损8例，并发肺动脉高压2例。

1.2 手术方法 行全身麻醉及气管插管，取仰卧位。对于心房间隔缺损者经右胸骨旁第四肋间进胸腔，手术切口大约4 cm；对于心室间隔缺损者经胸骨下段进胸，切口约4～5 cm。在经食管超声心动图的引导下，经心脏穿刺植入合适的封堵器。

1.3 术后护理

1.3.1 密切观察生命体征及心律变化：封堵器置入术后早期最严重的并发症是封堵器脱落及心律失常[6]，因此术后必须严密观察心率、心律、血压、心脏杂音、末梢血运的情况。患者进入ICU之后及时接通心电监护器，进行有创血压监测，密切观察生命体征的变化和心电图的改变[7]。查看麻醉记录单，了解患者手术开展的情况，记录手术医生和麻醉师重点交接内容。如发现心电图出现期前收缩、心率变慢、P波与QRS波脱节甚至QRS波宽大畸形等异常变化，应考虑有房室传导阻滞的可能，需及时汇报医生处理并复查全导联心电图。

1.3.2 加强呼吸道管理以及保持呼吸道通畅：(1)患者返回监护室后抬高床头30°，及时清除呼吸道分泌物，按需吸痰，并常规给予呼吸机辅助呼吸，呼吸机模式采用压力控制下的同步间歇指令通气，初始氧浓度为45%～60%，呼吸频率为20～30次/min，呼气末正压通气为3～5 cmH2O。每4 h复查血气分析，根据血气分析结果调整呼吸机参数。(2)患者清醒待医生评估病情后，遵医嘱拔除气管插管，拔除插管后注意保持呼吸道的通畅，对于经雾化和拍背排痰后痰液量仍较多的患者，应进行吸痰护理；拔管后禁做体疗及剧烈活动，避免封堵器脱落。(3)吸痰注意事项：注意选择型号适当、软硬适度的吸痰管，动作轻柔，防止出现缺氧症状[8]；在对年龄较小的患儿进行吸痰时，不可将吸痰管插得过深，以避免因出现剧烈的咳嗽而发生封堵器移位[9]。(4)定期听诊双肺的呼吸音，观察呼吸频率及血氧饱和度的变化，必要时进行B超以及X线的检查。

1.3.3 密切观察封堵器移位或脱落征象：患者手术后如果发现胸闷、气短、呼吸困难、心律异常等状况，应注意有无封堵伞脱落或移位[10]。听诊时如发现心前区再次出现收缩杂音等情况，要及时通知医生。

1.3.4 抗凝护理：封堵器的镍钛合金和聚酯纤维暴露于血液时，导致血小板以及凝血系统活动增强，从而引起封堵器血栓[11]，因此封堵术后应观察有无肺栓塞的表现，并进行抗凝治疗。常规给予口服拜阿司匹林6个月，小儿剂量为3～5 mg(kg·d)，成人为3 mg/(kg·d)。需要注意的是，小儿由于消化系统尚未完全发育，口服阿司匹林易诱发消化道不规则出血，因此口服阿司匹林期间需严格观察血小板聚集率的变化情况，并根据实际情况调整药物用量。在进行抗凝治疗时，还需重点观察患者皮肤、黏膜和牙龈等部位是否有出血倾向，如发生出血应及时汇报医生并记录。

1.3.5 溶血的监测及护理：封堵器位置不当致有较大残余分流时，易造成机械性溶血[12]。因此术后护理时要注意观察患者的尿量以及颜色，发现异常时需及时进行尿常规和溶血相关检查，并适当增加患者液体输入量、碱化尿液。

1.3.6 避免感染：术后注意观察切口是否渗血，出现较多渗血时要及时消毒换药以避免感染。

1.4 观察指标 (1)患者手术及术后一般情况；(2)比较患者术前及手术后2周的射血分数及PaO2，以评估术后心功能及肺功能恢复情况； (3)并发症发生情况，包括封堵器移位或脱落情况、肺栓塞、溶血及出血等。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验：计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者手术及术后一般情况 15例患者手术时间为(82.27±13.40)min，呼吸机使用时间为(106.07±31.91)h，ICU住院时间为(20.08±4.46)h。

2.2 患者术后心功能及肺功能恢复情况 术后患者的射血分数及PaO2较术前升高(均P<0.05)，见表1。

表1 手术前后患者呼吸功能及心功能指标比较(x±s)

2.3 并发症发生情况 1例患者术后3 d复查心脏彩超出现明显封堵器位置偏移情况，且出现不规则下缘残余分流，分流直径为1 cm，进而对该患者进行原切口体外循环封堵器取出术以及房间隔缺损补片修补术。术后2周复查心脏彩超，封堵器位置良好，未见残余分流，瓣膜功能也不受影响。术后随访半年，15例患者未出现残余分流，且无其他并发症发生。

3 讨 论

先天性心脏病的传统心内直视手术具有视野良好、安全性高、技术成熟、效果确切等优点，但存在出血多、并发症多、术后恢复慢、伤口瘢痕影响美观等缺点[13-14]。经胸微创封堵手术切口较小，无须进行体外循环，避免了体外循环对机体的打击和相应并发症的发生，如发生封堵不成功可以立即转成常规体外循环手术，可最大限度地保障患者的生命安全，因此在临床得到广泛应用。

经胸微创封堵术后需给予相应的专业护理，护理人员需密切观察病情变化，从而促进患者机体的恢复。在护理过程中要注意观察心率、血压、心脏杂音、末梢血运情况及心电图的改变，加强呼吸道管理以及保持呼吸道通畅，密切观察封堵器移位或脱落征象，监测有无溶血的发生，并注意抗凝的护理。本研究结果显示，术后患者经过精心护理,射血分数和血氧分压都较术前升高，提示患者的心功能和肺功能得到改善；15例经胸微创封堵术的术后患者均治愈出院，随访均未出现残余分流及其他并发症发生。

综上所述，经胸微创封堵手术是治疗先天性心脏病的理想方式，加强术后专业护理，对手术治疗的成功有举足轻重的作用。