预开通腔内血管成形联合置管溶栓术治疗急性髂股静脉血栓形成疗效与安全性评价*

卢 冉 高 涌 余朝文 聂中林 陈世远 王孝高

蚌埠医学院第一附属医院血管外科，安徽省蚌埠市 233004

即使接受正规抗凝治疗的下肢深静脉血栓(Deep venous thrombosis，DVT)患者血栓形成后综合征(Post-thrombotic syndrome，PTS)的发生率仍可达50%[1]。广泛的髂股静脉血栓是PTS的独立危险因素，髂股静脉血栓远期PTS的Villalta得分是远端血栓的2.2倍，成为影响生活质量的重要因素，为了降低PTS的发病率、提高生活质量，血管外科学会和美国静脉论坛建议要尽早实施血栓清除[2]。溶栓，尤其是导管接触溶栓有助于恢复血流，减少阻塞和静脉损害，降低远期PTS的发生率，目前导管溶栓(Catheter-directed thrombolysis，CDT)已成为近几年治疗髂股静脉血栓的首选方法[3-4]。但是，CDT仍然存在置管时间长、溶栓药物用量大等缺点。如何进一步提高溶栓效果、优化治疗方案、减少溶栓药物用量、降低出血并发症是CDT发展的方向[5]。本文回顾性分析2015年11月—2017年12月我院血管外科住院治疗的96例髂股静脉血栓形成患者的临床资料，对比分析我科近年采用的小球囊预扩联合导管溶栓在治疗急性髂股静脉血栓清除中的效果与安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组96例患者中男50例，女46例；年龄21～74岁，平均年龄(55.4±15.2)岁；均为急性期血栓，造影可见明显“双轨征”(病程<2周，图1A)；发生于左下肢75例，右下肢21例。根据治疗方法的不同将患者分为：观察组(42例)和对照组(54例)，其中对照组CDT治疗前未行小球囊预扩，该组为早期病例(2015年11月—2016年6月)，观察组在行CDT治疗前行6～8mm小球囊预扩，为近期病例(2016年7月—2017年12月)。两组患者在年龄、性别、患侧肢体、病程、高血压病、糖尿病、肿瘤史、手术史及术前血栓评分差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组：给予常规导管溶栓治疗，术前放置下腔静脉滤器。选择超声引导下以患侧腘静脉或胫后静脉切开为穿刺入路置入6F鞘管，单弯导管导丝相互配合置入Unifuse溶栓导管，连接微量泵(经溶栓导管间断泵入尿激酶20万U/8h，持续泵入肝素5mg/h)。定期复查下肢深静脉造影，溶栓治疗后残留狭窄，同期选择予以球囊扩张支架植入术，出院后口服抗凝治疗并门诊定期随访。

1.2.2 观察组：观察组在置入Unifuse溶栓导管前选择6～8mm小球囊预先扩张闭塞段，开通小的流出道后再放置溶栓导管继续溶栓治疗。具体方法如下：常规预先放置下腔静脉滤器，超声引导下以患侧腘静脉或胫后静脉切开为穿刺入路置入6F鞘管，导管导丝相互配合上行，路径图引导下通过髂静脉闭塞段后进入下腔静脉内，退出导管，跟入直径为6～8mm小球囊透视下扩张病变段髂股静脉(图1B)，然后，单弯导管导丝相互配合置入Unifuse溶栓导管，将溶栓导管头端置于髂总静脉开口处(图1C)，远端连接微量泵，行深静脉置管溶栓治疗3～7d(经溶栓导管间断泵入尿激酶20万U/8h，持续泵入肝素5mg/h)。留置溶栓导管后定期复查下肢深静脉造影，溶栓治疗3～7d后如残留狭窄(图1D)，同期选择直径为10～12mm球囊扩张髂静脉(Percutaneous transluminal angioplasty，PTA)(图1E)，扩张后若回缩>1/3，随后选择美国Bard公司生产的Luminexx支架或波科公司的Wallstent支架(直径12～14mm)植入支撑狭窄或闭塞病变段髂静脉(图1F)；除晚期肿瘤患者预期寿命短，脑梗引发偏瘫长期卧床等再发血栓风险高的患者，其余大部分患者选择治疗后同期取出下腔静脉滤器。术后常规给予低分子肝素，3～5d后过渡至口服华法林或直接选择利伐沙班抗凝治疗，将国际标准化比值(International normalized ratio，INR)控制在1.8～2.5，出院后门诊定期随访。

1.3 观察指标 测量两组患者治疗前、后双侧肢体膝上15cm周径差，评估肢体肿胀缓解程度。采用血栓评分表[6]进行血栓清除效果的评价，将下肢深静脉分为7个部分：腘静脉、股浅静脉远端、股浅静脉近端、股总静脉、髂外静脉、髂总静脉、下腔静脉，血流通畅0分，部分血流1分，无血流2分。血栓清除率=(治疗前评分-溶栓后评分)/治疗前评分×100%。根据血栓清除率的不同将血栓清除效果分为3级，Ⅰ级：血栓清除率<50%；Ⅱ级：血栓清除率为50%～90%；Ⅲ级：血栓清除率为>90%[7]。并统计对比2组间溶栓时间、住院时间、髂股静脉狭窄率、支架植入率、症状性肺栓塞、出血并发症、下腔静脉滤器取出等情况。

图1腔内治疗静脉造影资料

注：A：急性髂股静脉血栓，可见“双轨征”；B：小球囊预扩髂股静脉段血栓；C：留置溶栓导管； D：全程血栓基本清除，髂静脉狭窄；E：球囊扩张髂静脉；F：髂静脉支架植入，血流恢复。

2 结果

2.1 两组治疗结果比较 所有患者均顺利完成手术。观察组平均血栓清除率较对照组高，溶栓时间较对照组短，且观察组患肢肿胀缓解较对照组更加明显，差异具有统计学意义(均P<0.05)；但两组间血栓清除分级、髂静脉支架植入率及住院时间差异无统计学意义(均P>0.05)，虽然两组间住院时间差异无统计学意义，但观察组住院时间短于对照组，详见表2。

表2两组治疗结果比较

2.2 两组下腔静脉滤器取出情况 两组植入的均为可回收滤器，除晚期肿瘤患者预期寿命短，脑梗引发偏瘫长期卧床等再发血栓风险高的患者，其余大部分患者治疗后复查造影未见下腔静脉明显血栓，选择同期取出下腔静脉滤器。观察组下腔静脉滤器取出率为66.7%(28/42)，比较于对照组的64.8%(35/54)，差异无统计学意义(χ2=0.04,P>0.05)。

2.3 两组围手术期并发症发生情况 两组均未发生症状性PE。观察组出血的发生率为7.1%(3/42)，3例均为腘窝穿刺点出血；对照组出血的发生率为9.3%(5/54)，其中1例表现为牙龈轻度出血，4例为腘窝穿刺点出血。观察组血小板降低1例，对照组血小板降低2例。两组间出血、血小板降低的发生率差异均无统计学意义(χ12=0.00, χ22=0.05，P>0.05)。两组均未出现严重并发症，未做特殊处理。

3 讨论

CDT通过导管将溶栓药物与局部血栓直接接触，从而提高溶栓治疗的有效性，CDT较单纯抗凝或系统溶栓表现出巨大的优越性，研究报道，对于完全闭塞性下肢DVT，系统溶栓的有效性不足28%，但是CDT治疗的有效性可达80%，CDT技术目前被优先推荐用于下肢DVT的治疗[8-9]。但是位于髂股静脉段血栓，考虑到髂股静脉段血管直径相对较粗，血栓负荷大，导致部分贴壁血栓清除困难；而且部分患者合并有髂静脉压迫，盆腔侧枝血管开放，髂静脉段血流少，溶栓药物无法发挥溶栓效果；导致CDT后仍可能有血栓残留，影响疗效。并且有研究报道，CDT治疗出现大出血的风险达11.0%[10]。

针对直接CDT治疗存在的一些不足，进一步优化治疗方案，提高溶栓效果，减少溶栓药物用量、减少出血并发症，近年我们开始尝试在行CDT前采用小球囊预扩张的方法来增加血栓清除效果，通过球囊扩张压碎血栓，增加血栓与溶栓药物及血液中纤溶酶的接触表面积；同时预开通流出道，可使溶栓药物能更多地激活血液中的纤维蛋白溶酶转化为纤溶酶，发挥溶解血栓的作用，减少溶栓后的血栓残余并尽可能缩短溶栓治疗时间。已有研究证明球囊扩张在下肢DVT导管溶栓治疗中可以提高血栓清除效果[5,11]。本研究中小球囊预扩张联合CDT后平均血栓清除率高于对照组，溶栓时间明显降低, 差异具有统计学意义(P<0.05)。说明球囊预扩联合CDT相较于CDT直接溶栓可以明显提高血栓清除效率、减少对残余血栓的置管时间。同时我们注意到髂静脉狭窄是下肢DVT不可忽视的重要诱因，目前髂静脉支架的植入是解决髂静脉狭窄的一种安全有效的治疗手段，可以减轻临床症状，改善患者生活质量，预防血栓复发，并具有良好的中远期通畅率[12-13]，本中心对溶栓后残留狭窄，同期选择直径为10～12mm球囊扩张髂静脉，扩张后若回缩>1/3，选择美国Bard公司生产的Luminexx支架或波科公司的Wallstent支架(直径12～14mm)植入支撑狭窄或闭塞病变段髂静脉。本研究两组髂静脉支架植入比率差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患肢肿胀缓解较对照组更加明显，差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组有助于改善症状、提高临床疗效。

血栓尚未清除前选择球囊扩张存在的主要风险在于扩张过程中挤压血栓导致血栓脱落。由于本组血栓患者均处于急性期髂股静脉段血栓，且为防止治疗过程中发生血栓脱落，术前常规预置下腔静脉滤器预防。观察组从小球囊预扩后即刻的下腔静脉造影结果来看有38.1%(17/42)的患者滤器部位均为小的充盈缺损，考虑血栓脱落，但无症状性PE发生，遂未进一步行肺动脉CTA或肺动脉造影检查，从结果来看，球囊扩张有诱发血栓脱落风险，但均为小的血栓脱落，无大块血栓脱落，未造成明显不良后果。对照组即刻的下腔静脉造影结果示血栓脱落发生率为35.2%(19/54)；两组经治疗后总的血栓脱落发生率差异无统计学意义(χ2=0.28，P>0.05)。对比发现观察组并未增加总的血栓脱落发生率。该部分患者下腔静脉滤器均取出，发现拦有细碎血栓，因均未有明显临床症状，未做特殊治疗。分析原因本次研究为髂股静脉血栓，且多位于左侧(75/96)，合并髂静脉狭窄率高，因此在一定程度上保护了大块血栓脱落的风险，且选择小球囊开通流出道小，大块血栓脱落发生的概率低，说明在滤器保护下行血栓清除治疗安全可靠。但是尽管如此，球囊扩张有诱发血栓脱落的风险存在，因此对于已经明确诊断存在肺栓塞或高度怀疑肺栓塞者，以及未预先置入滤器保护的患者，行球囊预扩张还是需要慎重。

综上，小球囊预扩联合CDT治疗急性髂股静脉血栓较直接CDT治疗具有更好的血栓清除效果、缓解症状、减少溶栓时间，同时并不增加围手术期症状性肺栓塞的发生率。在滤器保护下行小球囊预扩联合CDT治疗急性髂股静脉血栓安全可靠，但由于本研究缺乏术后的跟踪随访，且样本量较小，尚需进一步扩大随访数据，明确小球囊预扩联合CDT治疗在急性髂股静脉血栓形成的远期疗效。