腹膜后入路与腹腔入路腹腔镜手术治疗大体积肾癌的临床疗效分析

褚校涵 徐琳琳 许长宝 王晓甫 苗福启 王亚园 周德志

1 郑州大学第二附属医院，河南省郑州市 450014; 2 河南医学高等专科学校

肾癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤。近年来，由于检查技术的进步以及人口老龄化的加重，肾癌发病率呈逐年上升趋势，严重危害患者生命健康[1]。肾癌传统上常采用开放手术治疗，近年来，微创手术技术发展迅速，腹腔镜技术逐渐应用于肾癌的治疗，腹腔镜手术较传统手术具有创伤小、恢复快的优势，故备受临床工作者的推崇[2-3]。有研究显示，大体积肾癌(肿瘤直径>7cm)采用腹腔镜手术疗效不亚于传统开放性手术[4-5]，但目前对于腹腔镜手术治疗大体积肾癌选用何种手术入路尚有一定争议。本研究旨在探讨大体积肾癌采用腹膜后入路与腹腔入路腹腔镜手术治疗的临床疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2016年6月—2018年5月在郑州大学第二附属医院泌尿外科行腹腔镜手术的72例肿瘤直径>7cm的肾癌患者作为研究对象。患者均自愿参加并签署知情同意书，并经医院伦理委员会批准。纳入标准：(1)符合肾癌诊断标准[3]；(2)肿瘤直径>7cm；(3)有腹腔镜手术指征。排除标准：(1)精神病患者；(2)心、肝功能障碍的患者；(3)有腹部手术史的患者；(4)严重营养不良者；(5)合并其他恶性肿瘤者。将患者以随机数字表法分为观察组(n=36)和对照组(n=36)。观察组男20例、女16例，年龄50～72岁，平均年龄(61.28±5.45)岁，肿瘤直径(8.12±0.54)cm，BMI 20.15±2.13，术前肌酐(76.86±5.25)μmol/L，肿瘤部位：左肾19例、右肾17例。对照组男22例、女14例，年龄51～71岁，平均年龄(60.35±5.52)岁，肿瘤直径(8.23±0.51)cm，BMI 20.18±2.15，术前肌酐(75.65±5.16)μmol/L，肿瘤部位：左肾18例、右肾18例。两组患者的基本信息比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 观察组患者经腹膜后入路进行腹腔镜手术，健侧卧位，全麻，在腋后线与肋缘交点处做2cm切口，置入气囊，使后腹膜间隙扩张，腋前线肋下置入5mm Trocar套管、腋中线髂嵴置入10mm Trocar套管，皮肤切口处10mm Trocar套管，分离膈肌与髂血管之间的背侧肾周筋膜，游离生殖静脉，暴露输尿管，游离肾动静脉，分离肾脏腹侧面，通过Hem-o-lok美国威克结扎夹处理输尿管及肾蒂血管，切除患肾，取出标本。对照组患者经腹腔入路行腹腔镜手术，患者健侧斜卧位，全麻，脐旁切一小口，建立气腹，并置入10mm Trocar套管，在患侧腹直肌外缘肋缘下置入第二个10mm Trocar套管，患侧腋前线平脐水平处置入5mm Trocar套管。若为右侧手术，需在剑突下多置入一个5mm Trocar套管，以挑起肝脏，方便切开升结肠旁沟侧腹膜，将升结肠游离，将结肠及十二指肠以Kocher法牵到内侧，将结肠外侧腹膜于患者左侧切开，将结肠脾曲、降结肠推向内侧，然后游离生殖静脉，暴露输尿管，将输尿管及肾下极挑起，游离肾动静脉，肾蒂血管，以Hem-o-lok美国威克结扎夹处理，切除患肾，游离肾脏背侧，清扫淋巴结，取出标本。

1.3 观察指标 (1)手术相关指标，包括手术出血量、手术时间、胃肠功能恢复时间、术后住院时间。(2)应激反应情况，记录患者术前1d与术后1d中心静脉压、平均动脉压及心率情况。(3)炎症反应情况，在患者术前1d与术后1d以迈瑞BC-31s全自动血液分析仪检测血白细胞(WBC)，采用西班牙BioSystems A15全自动特定蛋白分析仪检测C反应蛋白(C-reactiveprotein，CRP)，以酶联免疫法检测白细胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)水平，采用上海恒远生物公司的人白介素6酶联免疫试剂盒，并严格按照说明书操作。(4)不良反应情况，包括肺部感染、肠梗阻、伤口延迟愈合、腹膜后血肿、术后胰瘘。

1.4 统计学方法 用SPSS19.0统计软件对本研究的数据进行分析，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料用率(%)表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标 观察组患者手术出血量、手术时间、胃肠功能恢复时间、术后住院时间均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1两组患者手术相关指标对比

2.2 应激反应情况 两组患者术前1d与术后1d中心静脉压、平均动脉压及心率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2两组患者应激反应情况对比

注：与手术前比较，*P>0.05。1cmH2O=0.098kPa，1mmHg=0.133kPa。

2.3 炎症反应情况 手术后1d，两组患者WBC、CRP及IL-6水平均高于手术前，但观察组低于对照组，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3两组患者炎症反应情况对比

注：与手术前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05。

2.4 不良反应情况 发生不良反应的患者均为单一并发症，观察组发生不良反应3例，发生率为8.3%，对照组发生4例，发生率为11.1%，组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4两组患者不良反应情况对比

注：两组不良反应发生率比较，χ2=0.158，P=0.691。

3 讨论

肾癌的主要治疗方法有化学治疗、放射治疗、免疫治疗、手术治疗等，其中手术治疗的临床疗效较为确切，有研究证实，根治性肾癌切除术可有效提高肾癌患者生存率[6]。近年来，微创手术技术迅速发展并已经广泛应用于肾癌的临床手术治疗中。目前，直径≤7cm的肾癌多采用腹腔镜手术治疗，临床疗效得到肯定。但对于直径>7cm的肾癌，由于肿瘤体积较大，且与周围组织联系紧密，腹腔镜下操作空间有限，故多采用传统的开放性手术[7]。有研究证实，当肾癌直径>7cm时采用开放性手术和腹腔镜手术均可取得良好疗效，且腹腔镜手术有创伤小、恢复快的优势[8-9]。肾癌腹腔镜手术主要有腹膜后入路与腹腔入路两种入路方式，但对于哪种手术入路较好，尚有一定争议。本研究中，观察组患者经腹膜后入路进行腹腔镜手术，对照组患者经腹腔入路行腹腔镜手术，结果显示，观察组患者手术出血量、手术时间、胃肠功能恢复时间、术后住院时间均少于对照组，提示经腹膜后入路腹腔镜手术治疗大体积肾癌可减少手术时间及出血量，且可促进患者术后恢复，与黄超等的研究结果[10]一致。因为经腹腔入路腹腔镜手术为提供较大的操作空间及清晰的视野，需将结肠及十二指肠推至内侧，对肠道造成牵拉，故不利于术后肠道功能的恢复，且术中需要游离和切开侧腹膜、后腹膜，增加了手术时间及手术出血量，手术创伤较大，故不利于患者术后康复，增加患者术后住院时间。

本研究中两组患者术前1d与术后1d应激反应指标无明显差异，提示手术入路的选择对患者应激反应无明显影响。本研究中，手术后1d，两组患者WBC、CRP及IL-6水平均高于手术前，但观察组低于对照组，提示腹腔镜手术均可导致机体出现炎症反应，但经腹膜后入路腹腔镜手术对机体炎症反应影响较小。与张进等[11]的研究结果一致。因为无论哪种手术入路均属于创伤性操作，故均可导致机体出现炎症反应，另外，经腹膜后入路腹腔镜手术由于创伤小，对腹腔脏器影响较小，且手术路径较浅，故炎症反应较轻。本研究中，两组患者不良反应发生率的差异无统计学意义，提示大体积肾癌患者腹腔镜手术不良反应与手术路径无关，与陈光等[12]的研究结果相一致。

综上所述，经腹膜后入路较腹腔入路腹腔镜手术治疗大体积肾癌疗效更佳，且对机体炎症反应影响较小。