阴道镜下宫颈活检和宫颈锥切组织快速病理检查对CIN的诊断价值对比分析

黄志军，崔敏，邹永辉，刘志童，李长忠

(1山东大学附属省立医院，济南250021；2邹城市人民医院)

宫颈上皮内瘤变(CIN)是一组与宫颈浸润癌密切相关的宫颈病变，根据细胞的异型程度可分为CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ级。CIN Ⅰ级属于低级别上皮内瘤变(LSIL)，CINⅡ、Ⅲ级属于高级别上皮内瘤变(HSIL)。LSIL病情大多可逆转为正常或维持原状，少数发展为严重病变甚至浸润癌。HSIL是向宫颈癌转化的最后阶段，对其积极治疗是预防宫颈癌发生的有效措施[1,2]。治疗HSIL的方法有宫颈锥切术和子宫全切术，宫颈锥切术是目前治疗的标准术式。临床上常用的宫颈锥切术包括传统的冷刀宫颈锥切术(CKC)和宫颈环状电切术(LEEP)[3,4]。宫颈锥切术同时有诊断及治疗的作用。对宫颈锥切组织进行术中快速病理检查可明确肿瘤的性质及浸润情况，指导手术范围[5，6]。阴道镜下宫颈组织活检是早期发现、早期诊断CIN的重要手段。但近年来研究发现阴道镜下宫颈活检诊断CIN的准确性并不理想，存在一定的误诊和漏诊。本研究对阴道镜下宫颈活检和宫颈锥切组织快速病理检查对CIN的诊断价值进行对比分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011年1月～2016年12月经阴道镜下活检确诊为CIN、拟行手术治疗的患者共682例，年龄22～73岁、平均38.5岁，其中LSIL 33例、HSIL 619例、不除外宫颈早期浸润癌30例。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者对本研究知情同意。

1.2 阴道镜下宫颈活检方法 避开经期及生殖道急性炎症期。患者在检查前24 h禁阴道药物治疗及性生活，采取膀胱截石位，暴露宫颈，清理宫颈表面分泌物，3%醋酸及碘试剂染色分别观察宫颈鳞柱交界区内外上皮有无变白或增厚，是否存在增生血管等异常征象，异常区取活检送病理；若阴道镜下未发现明显异常，则于宫颈3、6、9、12点常规活检。

1.3 宫颈锥切手术及术中快速病理检查方法 LEEP：碘染色法标记患者宫颈，观察宫颈情况，选择合适的LEEP刀头，自碘不着色区外缘约0.5 cm处顺时针或逆时针均匀缓慢地移动电刀，尽可能将全部移行区病变组织切下，若病灶面积大，则可以补刀;换用小号LEEP刀头，进一步环形电切1～2 mm的第二层(边切缘)和1～2 mm的第三层(底切缘)宫颈组织;将切除组织分别标注并送快速病理检查;电凝或缝合止血。CKC：自碘不着色区外缘约0.5 cm处环形切口，沿宫颈管方向锥形切除病变宫颈，切除的组织深度1.5～2.5 cm，于切除组织的12点外切缘缝线进行定位。快速病理检查方法：于宫颈锥切标本12点处沿顺时针方向取矢状面切片12片，速冻后切片，经固定液固定，苏木精核染3～5 min，水洗后0.5%弱氨水返蓝，伊红复染细胞质1 min，水洗后进入梯度乙醇脱水，二甲苯透明并中性树胶封片。光镜下观察切片情况。根据WHO肿瘤分类、CIN的诊断标准，记录宫颈病变的部位、性质、范围、切缘累及情况、有无间质及腺体受累等。

1.4 术后病理检查及随访 以术后病理检查作为金标准。术后标本经4%的甲醛固定、脱水浸蜡、包埋、连续切片、HE染色后封片，由病理医师镜下观察。患者分别于术后1、2、3个月门诊复查各1次，若无异常则间隔半年复查，无异常者第3年后每1年复查1次。内容包括妇科常规检查、宫颈液基薄层细胞检测、宫颈HPV检测，如细胞学异常行阴道镜下宫颈活检。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验。一致性检验采用Kappa检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 阴道镜下宫颈活检对CIN的诊断价值 682例患者中，540例阴道镜下宫颈活检结果与术后石蜡病理检查结果一致准确度为79.18%(540/682)，漏诊宫颈早期浸润癌17例(2.49%)。阴道镜下宫颈活检的病变检出率低于术后石蜡病理检查(P<0.05)。见表1。

表1 阴道镜下宫颈活检结果与术后石蜡病理检查结果对比(例)

2.2 术中快速病理检查对CIN的诊断价值 682例患者中，51例无术中快速病理结果，纳入统计例数为631例。其中574例术中快速病理检查结果与术后石蜡病理检查结果一致，准确度为90.97%(574/631)，假阴性率4.75%(30/631)，假阳性率4.28%(27/631)。术中快速病理检查的病变检出率低于术后石蜡病理检查，但差异无统计学意义。对其进行一致性检验，kappa=0.779(P>0.05)，二者一致性较好。见表2。宫颈锥切术病变残留率为8.08%(51/631)，快速病理检查对切缘残留病变的诊断准确度为97.62%(616/631)、敏感度为80.39%(41/51)、特异度为99.14%(575/580)，诊断效能与术后石蜡病理检查差异无统计学意义。

表2 宫颈锥切组织快速病理检查结果与石蜡病理检查结果对比(例)

3 讨论

宫颈癌发病率居女性恶性肿瘤第4位，数据资料显示，宫颈癌近年来发病率增高[7～9]。CIN属于宫颈癌前病变阶段，随着广大女性规律查体意识增强及诊断技术的提高，CIN的检出率逐年升高，并有年轻化的趋势[10,11]。CIN与宫颈浸润癌存在十分密切的关系，从CIN发展到宫颈癌大约要经历10年时间。因此，对CIN正确的干预和治疗可以阻断其向宫颈癌的发展。

CIN的诊断目前基本上采用的是“三阶梯模式”(细胞学筛查-阴道镜评估-组织病理学检查)，随着宫颈细胞学筛查技术、高危型HPV检测技术及阴道镜下宫颈活检技术的发展，CIN的确诊率极大提高。但是对比国内外文献报道，经阴道镜下活检诊断CIN的准确率存在较大差异。Duesing等[12]报道显示，阴道镜活检的准确率在85.0%以上，对CIN Ⅰ的诊断准确率为63.2%，对CIN Ⅱ、Ⅲ的诊断准确率为95.1%。Fambrini等[13]研究显示，阴道镜活检的诊断准确率为53.4%；高婷等[14]报道阴道镜活检的诊断准确率为61.4%。本研究中阴道镜下宫颈活检的诊断准确率为79.2%，其中对HSIL诊断准确率为81.4%(504/619),与Duesing等的研究结果类似，优于Fambrini等及国内研究的结果，反映目前的诊断技术已有大幅度的提高。但与石蜡病理检查相比，阴道镜下宫颈活检的检出率仍较低，究其原因可能大多数CIN为多中心病变，病变发生部位可能在宫颈各个部位，比如活检较难取到宫颈管内组织，因此活检容易出现取材不全面而导致漏检的情况。本研究中，阴道镜下宫颈活检漏诊17例宫颈浸润癌，原因可能为患者的年龄较大，处于围绝经期，宫颈管内发生癌变，活检取材时难以取得病变组织。因此，当患者年龄较大、HPV持续感染、临床症状可疑者，不排除浸润癌的可能性，应行阴道镜下宫颈多点活检及宫颈管搔刮术进一步明确诊断[15]。阴道镜下多点取材有其局限性，单一的阴道镜活检会发生漏诊宫颈癌的可能而延误治疗，不能作为治疗前的最终诊断，必要时考虑行宫颈锥切术以明确诊断。

术中快速病理检查已广泛应用于临床宫颈锥切术中，但不同文献报道结果有差异，提示快速病理诊断的准确性存在较大差异[16～18]。快速病理诊断准确性受到质疑的原因有二：一是快速病理检查技术存在一定的缺陷，二是冰冻切片取材有一定的局限性。本研究结果显示，631例行宫颈锥切术者中有574例术中快速病理结果与术后石蜡病理结果一致，总体一致性为90.97%，假阴性率为4.75%，假阳性率为4.28%；术中快速病理的病变检出率低于术后石蜡病理检查，但差异无统计学意义，二者一致性较好。而且，宫颈锥切术中快速病理对宫颈病变诊断的准确率较阴道镜下宫颈活检明显提高，对宫颈早期浸润癌的漏诊率仅为0.48%。在宫颈锥切术中实施快速病理检查，诊断锥切组织CIN准确率较高，可为术中提供必要且准确的信息，促进传统的二次手术治疗模式向一次手术治疗模式转变。

对于宫颈锥切术，无论是传统的CKC还是LEEP，切缘情况的判定是困扰临床医生的一大难题。有学者[20]认为，切缘阳性是宫颈锥切术后病变残留复发的因素，快速病理检查在评估锥切标本切缘情况方面具有优势。本研究中，宫颈锥切组织切缘的病变残留率为8.08%，术中快速病理评估切缘残留病变准确度为97.62%，与术后石蜡病理结果相比，差异无统计学意义。宫颈锥切术中快速病理检查可评估锥切标本切缘情况，对于切缘病变组织残留者，术中可行补切，保证手术达到足够的范围。术中快速病理检查可指导宫颈锥切术切除范围，降低了二次麻醉及手术的发生率，有利于患者术后恢复。

总之，阴道镜下宫颈活检是早期发现、早期诊断CIN及宫颈癌的一种简单有效的方法，但阴道镜下多点取材有其局限性，会发生漏诊宫颈癌的风险。宫颈锥切术是目前治疗CIN的标准术式，能较完整地切除病灶，避免因CIN多点起病或病变位于宫颈管内造成的误诊、漏诊。术中快速病理检查诊断锥切组织CIN的准确率较高，尤其对切缘情况的判定具有优势，对指导手术切除范围有重要的临床意义。