急诊经皮冠状动脉介入治疗术中应用血栓抽吸联合替罗非班治疗对炎性反应因子的影响

刘博江，王赟赟，吴 鹏，赵 越，刘迎午

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是急诊治疗心肌梗死最重要的方法，能挽救患者缺血心肌，防止再发性心肌梗死的发生，降低病死率[1]。心肌梗死患者中约有30%的患者存在罪犯血管血栓负荷过重，血栓抽吸能有效清除罪犯血管的血栓，有助于促进冠脉血管再通，促进心肌血流恢复[2]。但由于PCI术后慢血流或无复流的影响，部分患者心肌再灌注的效果不佳，需与改善冠脉血流及心肌再灌注相结合，可提高疗效。替罗非班是一种血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制药，具有良好的抗血小板作用，有助于改善冠脉血流，目前临床研究发现，其与PCI联合对改善心肌梗死的预后有一定的作用[3]。本研究探讨PCI患者术中应用血栓抽吸联合替罗非班的临床疗效及对炎性反应因子表达水平的影响，旨在对临床治疗提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2015-04至2017-03在我院急诊行血栓抽吸联合PCI的急性心肌梗死患者220例。按随机数字表法分为研究组和对照组，每组110例。研究组：男79例，女31例；年龄45～73岁，平均(62.03±4.17)岁；病程1～12 h，平均(8.42±2.09)h；其中伴有高血压59例，糖尿病31例，冠心病20例；梗死部位前间壁27例，侧壁38例，下壁45例。对照组：男84例，女26例；年龄46～71岁，平均(61.95±4.34)岁；病程1～12 h，平均(8.28±2.13)h；其中伴有高血压54例，糖尿病29例，冠心病27例；梗死部位前间壁31例，侧壁32例，下壁47例。两组患者的性别、年龄、病程、合并症、梗死部位等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会通过。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：(1)符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中相关诊断标准[4]，胸前持续性疼痛，含服硝酸甘油未缓解，心电图显示多个导联ST段抬高，心肌酶谱异常；(2)急性心肌梗死且急性发作时间≤12 h，拟行急诊PCI治疗的患者；(3) 应用双抗血小板(阿司匹林联合氯吡格雷)治疗的患者；(4)符合PCI术指征者；(5)罪犯血管血栓负荷严重，需进行血栓抽吸；(6)患者或家属签署知情同意书。排除标准：(1)肝肾功能、肺功能、神经功能、造血功能等严重功能不全，凝血功能障碍者；(2)有替格瑞洛应用史者或过敏者；(3)体质虚弱，不耐受手术者；(4)PCI 禁忌证者；(5)梗死部位血管严重钙化或硬化，有活动性出血或近期出血史者。

1.3 方法 (1)对照组：给予PCI治疗联合血栓抽吸，入院后行血尿常规、肝肾功能、心电图等检查，术前顿服阿司匹林、氯吡格雷，常规皮肤消毒，经股动脉穿刺，将3000 U肝素注入动脉管鞘，先行冠脉造影，明确梗死相关血管。介入治疗前补充肝素至1000 U/kg，采用引导管将导丝通过病变位置达罪犯血管远端，将血栓抽吸装置沿导丝置入罪犯血管并进行负压抽吸，通常抽吸1～2次，观察血流恢复或血栓充盈缺损降低后置入支架，如血流未能恢复可增加抽吸次数至3～6次。全部手术过程由同组经验丰富的医师进行。(2)研究组：术前给予替罗非班治疗，静脉滴注盐酸替罗非班氯化钠注射液，0.2 μg/(kg·min)，直至术后24 h。其他操作与对照组相同。于术前及术后24 h，采集患者肘静脉血5～10 ml，采用酶联免疫吸附法检测血清CRP、IL-6、TNF-α；采用双抗体夹心酶联免疫分析法检测血清肌钙蛋白I(cTnI)、B型脑钠肽(BNP)。

1.4 观察指标 观察两组术后TIMI血流分级情况：(1)0级，血管闭塞，无血流灌注；(2)1级，冠状动脉血管狭窄远端未完全充盈，造影剂有部分通过；(3)2级，冠状动脉血管狭窄远端完全充盈，但造影剂显影缓慢，清除较慢；(4)3级，冠状动脉血管狭窄远端完全充盈，造影剂完全显影且清除迅速，血流恢复至正常水平。观察术后即刻心电图ST段回落≥50%发生率、术后LVEF与出院时Killip分级情况。Killip分级标准：(1)Ⅰ级，无心力衰竭征象，无肺部啰音、第3心音，但肺毛细血管楔嵌压升高；(2)Ⅱ级，轻度至中度心力衰竭，肺部啰音范围<肺野的1/2，或闻及第3心音；(3)Ⅲ级，重度心力衰竭，肺部啰音范围>肺野的1/2，可伴肺水肿；(4)Ⅳ级，发生心源性休克。观察术前及术后24 h 两组cTnI、BNP指标。

2 结 果

2.1 TIMI血流分级比较 两组术前TIMI血流分级对比，差异无统计学意义；术后即刻，研究组TIMI血流分级比对照组优，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 两组急性心肌梗死患者术前术后TIMI血流分级比较 (n=110)

注：与术前比较，①P<0.05；与对照组比较，②P<0.05

2.2 炎性反应因子比较 两组术前CRP、IL-6、TNF-α对比，差异均无统计学意义；术后24 h，两组CRP、IL-6、TNF-α明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；研究组CRP、IL-6、TNF-α与对照组相比，差异均有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 两组急性心肌梗死患者术前术后CRP、IL-6、TNF-α比较

表2 两组急性心肌梗死患者术前术后CRP、IL-6、TNF-α比较

时间CRP(mg/L)IL-6(mg/L)TNF-α(ng/L)研究组 术前12.90±2.1829.94±4.0641.90±4.62 术后24 h10.17±1.39①②21.85±2.97①②35.18±3.25①②对照组 术前12.87±2.1229.46±4.1341.35±4.70 术后24 h11.64±1.73①25.01±3.27①37.96±3.81①

注：与术前对比，①P<0.05；与对照组比较，②P<0.05

2.3 心肌酶谱比较 两组术前cTnI、BNP对比，差异无统计学意义；术后24 h两组cTnI、BNP明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组cTnI、BNP明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 两组急性心肌梗死患者不同时间点cTnI、BNP比较

表3 两组急性心肌梗死患者不同时间点cTnI、BNP比较

时间cTnI(μg/L)BNP(pg/ml)研究组 术前0.059±0.013406.780±32.410 术后24 h0.031±0.008①②87.650±27.190①②对照组 术前0.056±0.014405.860±31.200 术后24 h0.040±0.009①104.250±25.380①

注：与术前对比，①P<0.05；与对照组比较，②P<0.05

2.4 临床后果对比 研究组术后LVEF为(56.39±5.13)%，明显高于对照组的(46.72±4.05)%，差异有统计学意义(P<0.05)。研究组术后即刻心电图ST段回落≥50%发生率、出院时Killip分级均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表4)。

表4 两组急性心肌梗死患者临床后果对比 (n; %)

注：与对照组比较，①P<0.05

3 讨 论

急性心肌梗死为冠脉粥样硬化斑块破裂及血栓引起的冠脉阻塞，临床治疗主要是及时促使闭塞的冠脉疏通和缺血的心肌细胞再灌注，以挽救濒临坏死的心肌细胞，达到改善患者预后的目的[5]。因此，尽早促进罪犯血管开通，降低梗死面积，减轻心肌细胞损伤，可提高患者生存率。PCI是目前急性心肌梗死的首选治疗手段，具有较高的再通率及较低的残余狭窄率，能降低急性心肌梗死的病死率[6]。PCI过程中易出现斑块或血栓脱落，易造成冠脉远端血管栓塞，导致术后出现长时间慢血流、无复流现象，严重影响患者的预后。

本研究给予血栓抽吸联合PCI治疗，结果发现术后即刻两组的TIMI血流分级均明显改善，说明血栓负荷过重是导致PCI术后预后不良的主要因素。血栓抽吸通过将罪犯血管内的血栓抽吸至体外，减轻病灶内血栓负荷，有助于促进闭塞血管再疏通，以恢复缺血心肌再灌注，与既往报道一致[7]。但研究组的TIMI血流分级比对照组优，提示血小板激活是引起血栓形成的重要因素，对照组血栓抽吸虽可清除形成的血栓，但无法控制血小板激活进程，强化抗血小板治疗对改善PCI术后患者的预后具有重要的临床意义。替罗非班是一种强效的抗血小板聚集药，通过竞争性与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa结合，抑制血管假性血友病因子和纤维蛋白原的活性，阻止血小板聚集和交联。替罗非班起效迅速，通常给药5 min后可发挥抗血小板作用，抑制血小板活性可达95%以上，阻断血小板的最终通路，抑制血小板激活[8]。本研究结果显示，术后24 h研究组的TIMI血流分级优于对照组，提示替罗非班能进一步促进急诊PCI患者缺血心肌的血流恢复。

病理研究发现，炎性反应与冠状动脉粥样硬化及血栓的发生发展关系密切[9]。某些炎性反应因子如CRP、IL-6、TNF-α是引起血小板、内皮细胞、白细胞相互作用的关键。本研究发现，术后24 h两组的CRP、IL-6、TNF-α均明显降低，提示PCI可下调心肌梗死患者的炎性反应水平，这是因为CRP是炎性反应的主要敏感标志物，主要是由白介素等炎性反应因子刺激肝细胞分泌的急性时相反应蛋白，与心肌梗死的病情程度呈正相关[10]。IL-6可通过多种路径促进冠状动脉粥样硬化斑块的形成、破裂，还能促进可溶性细胞粘附分子1的表达，破坏血管内皮细胞，促进血小板激活[11]。TNF-α主要是由单核细胞、巨噬细胞分泌的炎性反应因子，具有多种生物学功能，是机体重要的调节因子，直接参与心肌细胞的炎性损伤[12]。TNF-α可降低心肌的收缩力，改变心肌膜电位，引起心肌扩大，诱发心力衰竭或心源性休克等。cTnI、BNP是心肌细胞主要的标志物，可用于评估心肌梗死病情发展及疗效预测[13]。本研究结果显示，术后24 h研究组CRP、IL-6、TNF-α、cTnI、BNP比对照组低，提示观察组联合替罗非班能够更有效减轻炎性反应，促进恢复血流，下调炎性因子表达，减少再灌注损伤，这与文献[14]的研究结果基本一致。研究组患者术后即刻心电图ST段回落≥50%发生率、术后LVEF、出院时Killip分级均优于对照组，与文献[15]的结论基本一致，这可能与使用替罗非班后减少了术后冠脉微血管栓塞，改善了心肌灌注有关。

综上所述，PCI患者术中应用血栓抽吸联合替罗非班可有效降低炎性反应因子表达水平，改善患者心肌灌注，减轻心肌细胞损伤，对保护心功能及改善预后具有积极意义。下一步我们将扩大样本进行更深入地研究。