“互联网+”糖尿病健康管理站在2型糖尿病患者管理中的应用

王莉，付阿丹，易兰，杨静，张娟，熊莺，税桂英，付莎莉

糖尿病是一种以高血糖为特征的慢性非传染性代谢性疾病，其导致的远期微血管和大血管并发症严重影响着患者的生活质量。世界卫生组织预测，到2035年，全球糖尿病患病人数将由目前的3.82亿增至5.92亿［1］。目前，中国约有1.14亿人已确诊为糖尿病，患病人数居全球首位，且平均以每年550万例的速度增长［2-3］。关于糖尿病管理，国内外很多学者进行了研究，如制定个性化的饮食、运动方案及健康教育、社区宣教、社区监测活动、利用移动信息技术进行管理等，虽然对患者的血糖管理有一定帮助，但血糖达标情况还不十分理想［4-5］。相关研究显示血糖达标不理想与下列因素有关：控制饮食、患者依从性较低、运动方法不正确、药物治疗不规范、健康教育活动开展不足、一些老年患者无法掌握移动医疗设备的使用方法等［6］。如何从患者的角度改变其疾病管理意识、变被动为主动参与疾病管理并实现持续血糖达标是急需解决的问题［7］。本研究以华中科技大学同济医学院附属武汉市中心医院内分泌科为试点，采用组间对照的方法，运用“互联网+”云技术，基于患者体征信号大数据的糖尿病并发症预警模型，建立糖尿病健康管理的固定场所，通过“互联网+”糖尿病健康管理站对患者进行线上-线下综合管理，充分发挥综合医院临床专科的技术优势，强化三级医院和社区医院在慢病诊疗与管理中的专业协作，旨在探讨管理2型糖尿病患者的有效模式。

1 资料与方法

1.1 样本量计算 本研究为平行设计的随机对照实验。本研究选取的关键指标为糖化血红蛋白，根据相关文献报告［3］及两样本均数比较的样本量计算公式，设显著水平α=0.05，β=0.1， 根 据 公 式， 将 σ=0.74，δ=0.5，μ0.05=1.644 9，μ0.10=1.281 6代入公式，得到每组样本含量为：N=93.72，估算研究组和对照组最少需要各纳入研究对象96例；考虑20%的失访率，最终计算研究组和对照组至少分别需要纳入113例研究对象。

1.2 纳入、排除标准及研究终止标准 纳入标准：（1）符合《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》［8］中的2型糖尿病诊断标准；（2）糖尿病病程＜10年；（3）年龄18～59岁，无其他严重基础疾病，生活完全自理，无糖尿病急性并发症或严重慢性并发症；（3）签署入糖尿病健康管理站知情同意书，愿意接受“互联网+”糖尿病健康管理站闭环式管理；（4）具有完全的认知和读写能力，可以掌握手机APP的使用方法。排除标准：（1）合并威胁生存质量的疾病；（2）认知功能障碍、严重精神病患者等；（3）卧床或活动障碍者；（4）妊娠期妇女；（5）近期有手术史、创伤史、心脑等急性大血管并发症与感染性疾病者。研究终止标准：研究过程中病情出现恶化或出现其他并发症，必须更换治疗方案。患者均签署知情同意书。本研经过医院伦理管理委员会的批准。

本文创新点：

（1）本研究引入国外先进的“健康管理”理念，通过“线上-线下”的信息化管理方式，将“院前”“院中”“院后”管理紧密结合；组建由专科医生、专科护士、营养师、健康管理师、心理咨询师、健康教育师、足部治疗师、运动指导员于一体的多学科诊疗模式糖尿病专业健康管理团队。

（2）通过互联网技术搭建糖尿病医护患信息互通共享平台，以糖尿病健康管理站为核心针对影响患者生活方式的多因素进行多维度管理，成立紧密医联体，实现优质医疗资源共享，为国家分级诊疗政策制定提供参考。

（3）完善了糖尿病健康管理路径，培养患者良好的遵医行为，提高患者自我护理能力和依从性。

本文局限性：

在我国基于“互联网+”的糖尿病管理还处于起步阶段，本研究中只有部分社区医院联网；互联网平台属于智能系统，部分患者对智能手机操作不熟练，故可能在管理人群上受到一定程度、区域的限制。

1.3 临床资料 采用方便抽样法，2017年5月—2018年5月选取于华中科技大学同济医学院附属武汉市中心医院糖尿病诊疗中心住院的240例2型糖尿病患者为研究对象。采用电脑产生的随机数字分组，种子数为241781，产生随机数0（对照组）。根据患者入组对应的随机数字分为研究组和对照组，每组120例患者。研究组采用“互联网+”糖尿病健康管理站闭环式管理模式，对照组采用常规管理模式。

1.4 方法

1.4.1 研究组干预方法 研究组在常规管理基础上，应用医护通血糖智能管理平台，采用“互联网+”糖尿病健康管理站进行闭环式管理。

1.4.1.1 医护通血糖智能管理平台的研发 医护通血糖智能管理平台是由深圳联新移动医疗科技有限开发公司人员联合华中科技大学同济医学院附属武汉市中心医院信息科、内分泌科共同研发，分为医护端、患者端、社区医院端3个端口。医护通血糖智能管理平台不仅可以同步到华中科技大学同济医学院附属武汉市中心医院信息平台（LISI系统），对院内糖尿病患者进行实时监控、针对性指导、主动救援服务；同时对院外患者可以通过数据库实现远程会诊、数据分析、在线沟通一体化管理模式［9-10］。医护端：华中科技大学同济医学院附属武汉市中心医院医护人员通过个人权限代码进入可以查看所有负责患者的就医信息，通过平台对在院和已出院患者进行全程管理。患者端：患者通过身份证和手机号下载医护通APP，进行注册并登入，其可以通过医护通血糖智能管理平台选择自己的责任医生及护士进行在线沟通，也可以通过语言、文字、图片等形式在线与医护团队沟通。社区医院端：患者出院后责任医生将患者信息转至患者所住社区，在社区医院医护端与患者手机端对接，当血糖预警时，社区医生可以在线上端口获取信息，并能与患者主动联系。平台主要包括2大版块10个模块，即院内版块（包括个人档案、血糖及糖化数据、检验数据、健康教育、目标设定、沟通记录、多维测评）和院外版块（包括出院小结、图文推送、线上随访）（见图1）。

图1 医护通血糖智能管理平台Figure 1 Intelligent platform for doctor-nurse team-based glycemic management

1.4.1.2 建立多学科诊疗模式（MDT） MDT团队由多学科专科人员组成，其中专科医生5名、专科护士5名、营养师2名、健康管理师2名、心理咨询师2名、健康教育师2名、足部治疗师2名、运动指导员2名。以上团队人员中营养师、健康管理师、心理咨询师均持有国家一级资质证书；健康教育师持有由中华护理学会糖尿病分会颁发的糖尿病健康教育护士执业证书；足部治疗师持有由中山大学颁发的中德国际伤口治疗师证；专科护士由持有湖北省质控中心颁发的湖北省糖尿病专科护士及武汉市糖尿病专科护士证书；运动指导员经过湖北省体育学院的理论与模拟培训（共计24学时），考核合格后上岗。

1.4.1.3 “互联网+”糖尿病健康管理站管理方法 研究组在常规管理基础上，进行“互联网+”糖尿病健康管理站闭环式管理。患者入组后对其进行团队式照护，定期进行评估。患者进入糖尿病健康管理站后，健康管理师为患者建立详细的档案；专科医生对其评估、查体、制定个性化诊疗计划；专科护士制定护理计划、血糖监测计划并督促各项计划的落实；营养师根据患者标准体质量、劳动强度、营养状况计算出每天摄入热量，合理分配3餐；运动指导员根据患者体质量、BMI计算每天需要消耗的热量，分配到相应时间段，制定运动项目，督促患者完成运动并详细记录［11］，足部治疗师检查患者双下肢血管情况，并进行相关危险因素的评估及指导。团队管理实行学分制管理，2次营养课、2次运动课、2次心理科、2次药物课、2次线上血糖管理培训课、2次模具讲堂课、2次患者分组讨论课共14次活动，患者完成率＞70%方能出院；同时为了评估和了解患者对糖尿病相关知识掌握程度，实施入院出院两次问卷考核。出院前专科护士会对患者进行全面评估并提供针对性的出院指导，同时将患者信息转至其所住社区医院，出院后社区医生会对患者进行个案管理（见图2）。

运用医护通血糖智能管理平台对患者进行线上管理：（1）个人档案。包括患者个人信息、家族史、既往史、个人生活史、糖尿病起病时的症状、目前的治疗方案。（2）血糖及糖化血红蛋白数据。患者住院期间血糖（空腹血糖、餐后2 h血糖、随机血糖）及糖化血红蛋白。（3）检验数据。患者住院期间各项相关检查数据。（4）健康教育。提供糖尿病健康教育的相关知识，共14次基本课程。（5）目标设定。专科医生根据患者基本情况设定患者血糖及糖化血红蛋白目标值；患者监测血糖后，血糖值会同步传输到医院LISI系统及医护通血糖智能管理平台，出现高血糖或低血糖医护通血糖管理平台会提示预警，医护人员能及时发现患者异常血糖值并及时进行处理。（6）沟通记录。在平台上患者可以通过语言、文字、图片等各种形式在线和MDT团队人员沟通交流，咨询相关问题，MDT团队人员会根据患者个人情况给出有针对性的指导意见。（7）出院小结。患者的出院小结均可在平台上进行查阅，医护人员必须经过权限审核通过方能查阅。（8）多维测评。平台会根据患者血糖及相关检验结果进行自动测评生成个性化血糖报告，主要包括血糖统计表、血糖分布、血糖趋势、血糖范围、相关检验分析。（9）图文推送。糖尿病相关知识及义诊活动会自动在线推送，让院外患者实时知晓医院最新活动。（10）线上随访。数据对接到社区医院后，院外患者与社区医护人员可在平台上进行线上咨询互动，同时医院也可以根据患者每周上传的血糖数据及线上记录来了解院外患者依从性［12］。

1.4.2 对照组干预方法 对照组根据患者病情制定详细的诊疗护理计划。专科医生为患者提供专科治疗及健康教育指导，专科护士帮助患者或家属加入华中科技大学同济医学院附属武汉市中心医院糖尿病病友俱乐部，联系患者定期参加医院举办的糖尿病教育活动。此外，每月由患者住院期间责任医生及责任护士进行回访，回访具体内容为：患者目前血糖、血压、BMI、血脂、糖化血红蛋白；患者近1周血糖情况；目前用药情况，包括胰岛素和口服药；饮食运动情况等。

1.5 观察指标 入组后管理团队收集患者的基本资料（性别、年龄）。检测代谢指标：空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、三酰甘油、总胆固醇、BMI。评估患者自我管理能力：干预后采用2型糖尿病患者自我管理行为量表评估患者自我管理能力。该量表由万巧琴等［13］翻译，量表总的Cronbach's α系数为0.84，其中遵医用药（2个条目）、规律锻炼（2个条目）、血糖达标（2个条目）、饮食控制（4个条目）4个分量表12个条目的Cronbach's α系数为0.71～0.93，均＞0.70，具有较好的同质性，评分越高表明患者的自我管理能力越强。分别统计4个分量表的合格率，分量表中的每一项条目均达标记为合格。并统计管理过程中患者医护通血糖智能管理平台使用情况。

1.6 统计学方法 应用Excel 2003软件建立数据库，采用SPSS 18.0统计软件进行数据录入和分析。计量资料以（±s）表示。组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料及干预前代谢指标比较 干预12个月后，研究组剩余患者116例（1例搬迁外地、1例无法联系、2例自动退出研究）；对照组剩余患者117例（1例因手术退出研究、2例自动退出研究）。两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者干预前空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、三酰甘油、总胆固醇、BMI比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 干预后代谢指标比较 研究组患者干预后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、三酰甘油、总胆固醇、BMI均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 干预后患者自我管理能力比较 研究组患者遵医用药合格率、血糖达标合格率、饮食控制合格率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组规律锻炼合格率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

表3 两组干预后患者自我管理能力比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of self-management ability of type 2 diabetes patients after intervention between the two groups

图2 “互联网+”糖尿病健康管理站闭环式管理流程图Figure 2 Closed-loop diabetes management flow chart of Internet-based health station

2.4 医护通血糖智能管理平台使用情况 为期1年管理过程中，医护通血糖智能管理平台内显示患者下载数量为2 387次；上传监测数据12 267次；线上互动交流3 548次；高、低血糖预警提示534次。

表1 两组患者基本资料及干预前代谢指标比较Table 1 Comparison of general data and metabolic indices before intervention between the two groups

表2 两组患者干预后代谢指标比较（±s）Table 2 Comparison of metabolic indices after intervention between the two groups

表2 两组患者干预后代谢指标比较（±s）Table 2 Comparison of metabolic indices after intervention between the two groups

空腹血糖 餐后2 h血糖 糖化血红 三酰甘油 总胆固醇BMI（kg/m2）对照组 116 8.25±1.63 10.5±1.3 8.6±1.6 1.86±0.63 5.53±0.59 24.2±2.1研究组 117 7.01±0.92 9.0±0.9 6.3±0.6 1.28±0.59 4.47±0.68 22.9±1.9 t值 4.203 4.718 8.872 4.127 4.194 4.702 P值 0.031 0.026 0.003 0.038 0.032 0.028组别 例数 （mmol/L） （mmol/L） 蛋白（%） （mmol/L） （mmol/L）

3 讨论

有研究显示，在我国大中城市只有不足1/4的糖尿病患者血糖得到有效控制，包括血糖、血脂、血压、体质量等指标在内的综合达标率不到20%，而持续的高血糖状态和长期代谢紊乱等可导致多系统器官功能损害，如心血管疾病、糖尿病足病、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病等，其发病率高达73.2%，这不仅降低了患者的生活质量，也给社会和家庭带来了沉重的经济负担［14-15］。生活方式干预是糖尿病治疗的基础，血糖管理是糖尿病管理的关键因素［16］。影响糖尿病患者血糖达标的因素主要有以下几点：饮食控制不合理、运动方法不合适、药物使用不达标、自我监测水平较低等。无论是开展饮食控制、运动调试还是移动信息技术的管理，其均没有一个针对性的固定场所，最多依托医院的病房开展相关项目［17］。本研究通过成立糖尿病健康管理站创新管理模式，以专科护士为主导开展糖尿病健康管理，推动手把手治病指导，院中饮食、运动、教育等生活方式干预；院后线上线下全程管理。通过为期12个月的干预，研究组患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、三酰甘油、BMI均低于对照组。但由于本研究时间为1年，该模式是否能长期改善糖尿病患者生化指标，降低糖尿病并发症的发生率，还需进一步深入研究。

有研究发现，“互联网+”的远程医疗不仅可促进糖尿病患者参与疾病的管理，还可促进团队成员之间的互动交流，制订新的糖尿病治疗方案，改善疾病的控制情况［18］。本研究结果显示，研究组遵医用药合格率、血糖达标合格率、饮食控制合格率均高于对照组。本项研究在“互联网+”国家战略及分级诊疗政策推动下，研发了医护通血糖智能管理平台，形成医疗健康数据。同时引入国际先进的健康管理理念，整合优质医疗资源，组建涵盖糖尿病专科医生、专科护士、营养师、健康管理师、心理咨询师、健康教育师、足部治疗师、运动指导员于一体的专业糖尿病健康管理团队，对患者实施“多对一、多层面、多维度”的综合管理。本研究将“互联网+”及MDT运用于糖尿病管理中，虽然在临床实践中取得一定效果，但在研究过程中还存在一些问题，如：糖尿病患者住院期间依从性较高，但出院后缺乏与医护人员的有效沟通，绝大部分患者难以持续医生的饮食、运动和治疗方案，导致血糖控制状况堪忧［19］；平台大部分关注患者血糖的控制，对患者的日常饮食、运动等方面监控较少，缺少对并发症的监测和管理；老年患者对于新兴事物的接受度需要提高；相关法律法规需要进一步完善等。

本研究研发并运用医护通血糖智能管理平台和“互联网+”糖尿病健康管理站对2型糖尿病患者进行“院前-院中-院外”闭环式管理，逐步实现了“医院-社区-个人家庭”庭诊疗模式。有效降低了糖尿病患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、三酰甘油、BMI等代谢指标；同时提高了患者自我管理能力。但由于平台属于智能系统，只有部分社区医院联网，而且相当部分老年患者难以独立操作智能手机，故可能在管理人群上受到一定限制。此外，本研究患者数量有限，观察时间相对较短，相关结果有待进一步跟踪研究。