老年人认知功能和跌倒的关系研究

马雅军，李晓东，胡志灏，蒋晓燕，王笑峰，李淑娟*

跌倒是老年人普遍存在的健康问题，也是老年人意外伤害的危险因素之一。近些年的调查数据显示，我国老年人跌倒发生率约为18.3%，其所造成的死亡伤害位居所有死亡伤害的第2位［1］。HU等［2］利用第四次国家卫生服务调查的数据估计出我国≥65岁老年人群非致死性跌倒伤害发生率为20/1 000，并占所有非致死性伤害的2/3。所以，作为公共卫生与老年医学研究的重要课题之一，老年跌倒危险因素的及早识别和预防已成为目前的研究热点问题。影响老年人跌倒的因素较为复杂，有研究表明，轻度认知功能障碍可能增加老年人跌倒风险［3-4］，但其具体机制及认知功能康复干预措施尚不明确。目前，我国关于认知功能和跌倒的研究多集中于医院住院患者［5］，人群样本量相对较少，分布较为集中，样本的代表性较差。因此本研究拟用如皋长寿和衰老研究的队列数据［6］，探讨中国老年人认知功能障碍和跌倒的关系，以期为跌倒或认知功能障碍的影响因素研究提供数据支撑。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本研究数据来源于如皋长寿和衰老研究的子队列，该研究在2014年对1 788例70～84岁老年人进行了基线调查，第1次随访在2016年4—6月完成，其中297例老年人未能参与（55例死亡，242例由于生病、于外地居住等种原因未能参与），333例为新加入志愿者；参与第2次随访（2017年11—12月）的老年人有1 824例［6］。本研究于2018年7—9月选取第1次随访中具有完整的认知功能和跌倒数据的老年人1 692例，其年龄为59～88岁，平均（76.9±4.1）岁。

1.2 资料收集 收集老年人一般资料（2016年第1次随访数据）、认知功能评估结果、跌倒资料。其中一般资料包括年龄、性别、职业、受教育程度、婚姻状况、吸烟状况（吸烟1支/d且超过半年定义为吸烟，吸烟状况分为不吸烟、目前吸烟、曾经吸烟）、饮酒状况（饮酒50 g/d且超过半年定义为饮酒，饮酒状况分为不饮酒、目前饮酒、曾经饮酒）、BMI、自评健康状况、高血压发生情况、糖尿病发生情况。使用改良长谷川痴呆量表（HDS-R）［7］对定向力、记忆功能、常识、计算、物体铭记、命名回忆等在内的认知功能进行评估，其中HDS-R得分＞21.5分为无认知功能障碍，HDS-R得分≤21.5分为有认知功能障碍。根据HDS-R得分将老年人分为无认知功能障碍组（890例）和认知功能障碍组（802例）。根据近1年（2015—2016年）跌倒发生次数将老年人分为无跌倒组（0次，1 316例）和跌倒组（≥1次，376例）。

1.3 数据分析 比较无认知功能障碍组与认知功能障碍组一般资料，无跌倒组与跌倒组一般资料、认知功能障碍发生情况；分析认知功能和跌倒的关联。

1.4 统计学方法 使用IBM SPSS statistics 20进行统计分析。计量资料以（±s）表示；计数资料以相对数表示，两组间比较采用χ2检验；认知功能与跌倒的关联分析采用Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 无认知功能障碍组与认知功能障碍组一般资料比较 无认知功能障碍组与认知功能障碍组年龄、性别、职业、受教育程度、婚姻状况、吸烟状况、饮酒状况、BMI、自评健康状况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；无认知功能障碍组与认知功能障碍组高血压发生情况、糖尿病发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 无跌倒组与跌倒组一般资料、认知功能障碍发生情况比较 无跌倒组与跌倒组年龄、职业、吸烟状况、饮酒状况、BMI、高血压发生情况、糖尿病发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；无跌倒组与跌倒组性别、受教育程度、婚姻状况、自评健康状况、认知功能障碍发生情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表1 无认知功能障碍组与认知功能障碍组一般资料比较〔n（%）〕Table 1 Comparison of general information between participants with cognitive impairment and without

表2 无跌倒组与跌倒组一般资料、认知功能障碍发生情况比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of general information and cognitive impairment between participants with falls and without

2.3 认知功能障碍与跌倒的关联 粗模型为以跌倒情况为因变量，HDS-R得分≤21.5分情况、HDS-R得分每增加1分、HDS-R得分每增加1个标准差为自变量；模型1为以跌倒情况为因变量，HDS-R得分≤21.5分情况、HDS-R得分每增加1分、HDS-R得分每增加1个标准差为自变量，年龄、性别为协变量；模型2为以跌倒情况为因变量，HDS-R得分≤21.5分情况、HDS-R得分每增加1分、HDS-R得分每增加1个标准差为自变量，年龄、性别、职业、受教育程度、婚姻状况、吸烟状况、饮酒状况、BMI为协变量；模型3为以跌倒情况为因变量，HDS-R得分≤21.5分情况、HDS-R得分每增加1分、HDS-R得分每增加1个标准差为自变量，年龄、性别、职业、受教育程度、婚姻状况、吸烟状况、饮酒状况、BMI、自评健康状况、高血压发生情况、糖尿病发生情况为协变量（赋值见表3）；分别进行Logistic回归分析。粗模型、模型1、模型2结果均显示：HDS-R得分≤21.5分情况、HDS-R得分每增加1分、HDS-R得分每增加1个标准差与跌倒有关（P＜0.05）；模型3结果显示：HDS-R得分每增加1分、HDS-R得分每增加1个标准差与跌倒有关（P＜0.05，见表4）。

表3 认知功能障碍与跌倒关联的Logistic回归分析赋值表Table 3 The assignment for variables included in Logistic regression analysis about the association between cognitive impairment and falls

表4 认知功能障碍与跌倒关联的Logistic回归分析〔OR（95%CI）〕Table 4 Logistic regression analysis of the association between cognitive impairment and falls

3 讨论

跌倒是人体平衡丧失的结果，人体平衡功能的维持依赖于中枢神经控制下的感觉和运动系统的共同参与和相互协作。精确的身体信息输入、正常的中枢神经系统的信息加工与整合以及准确而快速的运动系统反应是维持人体平衡的3个必备条件，其中任何一个环节出现异常均可能会导致跌倒的发生。影响老年人跌倒的因素较为复杂。本研究基于中国如皋老年人群研究了认知功能与跌到的关系。

本研究结果显示，认知功能障碍组女性所占比例、文盲所占比例、婚姻状况为其他所占比例、自评健康状况为不健康所占比例高于无认知功能障碍组，跌倒组女性所占比例、文盲所占比例、婚姻状况为其他所占比例、自评健康状况为不健康所占比例、认知功能障碍发生率高于无跌倒组。在老年人中，肌肉、关节囊、韧带等结构和本体感受器均存在一定程度的退行性改变，本体感觉能力也随之退化。缓慢的处理速度和反应时间以及步态和平衡的损害一直被认为与认知功能障碍相关，并且也是已知的跌倒风险因素［8-9］。既往DELBAERE等［10］研究提示，轻度认知功能障碍是社区老年人多次跌倒的独立危险因素。本研究采用HDS-R量表进行认知功能评价，结果发现，47.4%（802/1 692）老年人有认知功能障碍；在调整了年龄、性别、职业、受教育程度、婚姻状况、吸烟状况、饮酒状况、BMI后，HDS-R得分≤ 21.5分 情 况〔OR=1.36，95%CI（1.01，1.84）〕、HDS-R得分每增加1分〔OR=0.96，95%CI（0.94，0.99）〕、HDS-R得分每增加1个标准差〔OR=0.77，95%CI（0.66，0.91）〕与跌倒有关；在调整了年龄、性别、职业、受教育程度、婚姻状况、吸烟状况、饮酒状况、BMI、自评健康状况、高血压发生情况、糖尿病发生情况后，HDS-R得分每增加1分〔OR=0.97，95%CI（0.95，0.99）〕、HDS-R得分每增加1个标准差〔OR=0.81，95%CI（0.69，0.96）〕与跌倒有关。这与TINETTI等［11-12］提出的中度至重度认知功能障碍老年人跌倒风险是认知功能完整老年人的2倍基本吻合，与MUIR等［13］2012年对认知功能障碍在老年人跌倒风险中的作用进行的系统评价和meta分析结果一致，该研究指出认知功能测量值的下降与社区居住老年人导致严重损伤的跌倒和桡骨远端骨折有关，但该研究强调目前对认知功能测量值的阈值没有达成共识。2009年一项研究指出，超过1/3的65岁以上社区居民每年均有跌倒发生，约10%的跌倒将导致骨折等严重伤害［14］。而本研究中仅22.2%（376/1 692）的老年人近1年发生过跌倒，低于上述文献报道结果，这可能和本研究人群是典型农村人群，对于跌倒定义的理解可能不同有关，如仅将跌倒受伤定义为跌倒。

本研究结果更适合于老年人队列研究或社区老年人的筛查，在认知功能障碍发生的早期尽早识别并予以重视，尽可能降低认知功能障碍与跌倒发生正相关所造成的不良影响。

综上所述，女性、文盲、目前没有婚姻伴侣、自评健康状况较差的老年人的认知功能障碍和跌倒的发生率较高，且认知功能障碍与跌倒发生显著相关，提示认知功能障碍可能是跌倒发生的危险因素。因此，在评估老年人跌倒风险时，认知功能可以作为参考依据之一。在日常生活中对认知功能障碍老年人应特别重视跌倒的预防工作。及早识别及改善认知功能障碍对增强老年人预防跌倒的能力、改善老年人的生活质量具有重要意义。

本研究局限性：

回顾性分析跌倒情况，并非用跌倒风险量表对老年人的跌倒风险进行评估；且跌倒的定义限制不严格，尽管在日常生活中跌倒似乎是一个不言自明的概念，但对于研究而言，不同人群/个体可能对跌倒有不同的定义。但考虑到本研究样本量大，具有群体代表性，且问卷数据经过多次核对和清理，具有真实性和可靠性，其结果仍具有一定的参考价值。