骨盆髋臼骨折治疗进展

高向阳

2018年11月21日，在第十一届COA学术会议的前一天举行的AOTrauma Day上，AO技术委员会前任主席、德国萨尔州大学医院的Tim Pohlemann教授应邀作“骨盆髋臼骨折治疗进展”的演讲，就骨盆环损伤评估和分类、急诊处理措施、骨折固定技巧、老年骨盆髋臼骨折及骨盆髋臼骨折晚期问题等诸多方面逐一进行阐述，给出席的同道以启迪。现经Pohlemann教授同意，将他的报告整理成文，呈献给大家以供分享。

1 骨盆骨折诊断与分型

骨盆骨折诊断包括临床评估和影像学评估，前者包括骨盆挤压分离试验等，主要关注患者骨盆区域有无压痛及其部位，后者包括X线、CT、MRI及单光子发射断层成像（SPECT）等检查。基于X线片诊断骨盆骨折并不准确。Lyders等［1］研究发现，利用X线片仅能发现20%～38%的骶骨不全骨折。Culemann等［2］研究得出了类似的结论，即超过50%的侧方挤压型骶骨骨折无法通过X线片明确诊断，而患者存在持续性疼痛。不过，这并不是什么新发现。早在1977年，Gertzbein等［3］采用骨扫描检查连续6例患者，发现基于X线片诊断单纯骨盆前环骨折实际上均合并骨盆环其他部位（通常是髋臼或骶髂关节）的损伤。这就是有些耻骨支孤立性损伤的患者会主诉骶部或髋部疼痛的原因。基于这种考虑，Pohlemann教授推荐对怀疑骨盆骨折的患者常规进行骨盆CT检查，因为CT检查诊断的准确性明显优于X线检查。Rommens等［4］研究发现，基于CT检查可对71%的骶骨损伤（骨盆脆性骨折Ⅱ型）做出准确诊断。而Scheyerer等［5］甚至报道基于CT检查可对96%的骶骨损伤做出准确诊断。相比CT检查，MRI检查诊断骨盆不全骨折的灵敏度更高，且能更好地区分骨折与骨肿瘤相关病变，但有一定的禁忌证，如安置起搏器、患有幽闭恐惧症及过度肥胖等。对于这些患者，SPECT／CT检查可用于诊断是否存在隐匿性骨盆环损伤［6-7］。综合来看，Pohlemann教授认为MRI和SPECT检查只适用于特殊病例，即CT检查未发现骨折，但存在骨盆环后部持续性疼痛的患者。

自从1847年以来，不少骨科医生提出了许多骨盆骨折的分型方法。目前临床上最常用的是1992年提出的Tile分型及1996年Helfet等提出的的分型。Tile分型根据骨盆环稳定性将骨盆骨折分为A、B、C 3型，后来根据骨盆前环或后环损伤将此分型加以扩展，形成了独立的半骨盆分型。这种分型的优势在于记录很详细，而且针对每种分型都有明确的推荐治疗方式，但不同观察者之间的一致性并不理想。而从临床实用角度来说，如何能够简洁又准确地进行骨盆骨折分型？根据Tile的观点，最重要的是关注骨盆环残余稳定性和骨折形态。我们可以简单地将骨折形态理解为骨折累及区域，骨折可累及耻骨联合、耻骨支、髋臼、骶骨、骶髂关节等不同部位。

2 骨盆骨折急诊处理

合并严重骨盆损伤的多发伤患者特殊之处在于死亡率可高达70%，骨盆骨折合并的腹膜后血肿尚缺少有效的外科止血方法，患者全身情况很差。对严重骨盆损伤患者应按照多发创伤的原则进行治疗，其中最主要的是高级创伤生命支持方案（ATLS），即如果患者情况稳定，应早期全面处理（ETC），否则应行创伤控制性手术（DCS）。

1992年有学者［8］提出“复杂骨盆损伤”的概念，即骨盆损伤伴有泌尿生殖道、空腔脏器、肌肉组织及神经血管等骨盆周围软组织损伤。这类患者骨盆周围软组织条件往往很差，血流动力学不稳定，失血量超过2000 m L，严重者神经血管断裂，甚至造成外伤性半骨盆切除（下页图1）。

图1 复杂骨盆骨折 a.骨盆周围软组织损伤严重 b.X线片显示外伤性半骨盆切除

来自德国骨盆创伤注册数据库的数据显示，患者骨盆骨折严重程度不同，其发生率及死亡率有明显差别。单纯骨盆环骨折、复杂全骨盆骨折、复杂不稳定骨盆骨折、创伤性半骨盆切除的损伤严重程度增加，其发生率降低，而死亡率则明显增加（图2）。

图2 骨盆骨折严重程度、发生率与死亡率的关系

为了改善骨盆骨折的治疗结果，临床上对骨盆骨折患者要有清晰、明确的急诊处理流程。Pohlemann教授介绍了萨尔州大学医院骨盆骨折急诊处理的流程：患者送到急诊室的0～5 min内，接诊医生要明确患者是否有大出血，对大出血者直接送进手术室进行外科手术止血，对没有大出血者应按照ATLS的原则进行处理，包括进一步抗休克治疗、完成胸部和骨盆X线及床旁超声等检查；接下来10～15 min内，要判断患者循环状态及骨盆环是否稳定，对不稳定者需急诊固定骨盆并大量输血输液，对循环状态及骨盆环稳定者应按照多发创伤的原则进一步完善检查以明确诊断，骨盆环急诊固定器材从难到易包括C型钳、外固定架、骨盆带及操作简单的骨盆绑缚带；接着20～35 min内，要进一步判断患者血流动力学是否稳定，对不稳定者要送进手术室进行外科填塞止血，对稳定者可进一步完善检查明确诊断。

需要指出的是，骨盆骨折出血一般发生在真骨盆内，所以填塞止血并不需要打开腹腔，只要通过脐下正中切口，筋膜下分离至腹膜后即可完成。有学者对填塞的效果提出质疑，也不无道理。一项发表于2011年的尸体研究表明，在正常骨盆中，腹膜后压力会随着盆腔内体积的增加而快速增加；在单侧或双侧不稳定的骨盆中，这种腹膜后压力增加并不明显［9］。可见，骨盆填塞的效果有赖于骨盆环的稳定性。Cothren等［10］研究认为，骨盆腹膜前填塞开启了新的治疗范式。而Osborn等［11］在2008年进行了一项配对研究，对20对患者分别行骨盆填塞与血管造影（栓塞），比较两组患者手术时间、输血量、病程转归及临床结果，结果发现骨盆填塞的效果至少不劣于血管造影（栓塞）。此外，对于骨盆骨折伴出血的患者，临床医生还需时刻牢记排除凝血系统自身病变及体温异常导致的凝血异常。

德国骨盆注册数据库对骨盆骨折治疗效果进行了3次大规模的调查［12］，分别在1991年至1993年间纳入1 722例、1998年至2000年间纳入2 569例、2004年至2007年间纳入7 910例患者，其中复杂骨盆骨折510例。统计结果表明，多发伤合并复杂骨盆骨折患者死亡率有所下降，多发伤合并非复杂骨盆骨折患者及非复杂骨盆骨折患者死亡率基本保持恒定，但复杂骨盆骨折患者死亡率近年来却有所升高（图3），这可能是因为院前急救措施的改进和完善使更多复杂骨盆骨折患者得以来到医院接受急诊治疗。这不禁引起骨科医生深思，如何才能进一步降低多发伤合并复杂骨盆骨折患者死亡率？

图3 损伤性质与死亡率的关系

调查资料显示，每个创伤中心平均每年收治30～150例骨盆骨折患者，其中合并大出血的骨盆骨折患者只有1～10例，而每位创伤医生每年诊治骨盆骨折患者仅0～3例，这意味着骨科医生个人在治疗骨盆骨折方面没有或只有很少的经验。Pohlemann教授认为，需要用相应的设备对医生进行模拟培训，以增加医生处理骨盆骨折出血的经验。他和同事合作研发了一套模拟急诊骨盆骨折的设备，用于训练医生采取各种措施以减少骨盆骨折患者的出血［13］，实践发现应用这种培训器具确实可以帮助医生更快地掌握应对骨盆骨折合并出血的有效措施。在Pohlemann教授看来，面对危及生命的骨盆骨折，急诊医生必须采取简单、快速、流程化的方式及时应对出血的险情，同时要牢牢掌控患者全身情况，及时防治可能出现的凝血异常。

3 骨盆骨折最终固定

血流动力学稳定的骨盆骨折治疗方式取决于骨盆环稳定性（Tile A～C型）及患者全身状况。Tile A型骨盆骨折患者骨盆环稳定，可以进行非手术治疗，除非是移位的耻骨支骨折有尖的骨块可能刺破膀胱，以及运动员撕脱骨折等特殊情况才需要手术治疗。Tile B型骨盆骨折患者旋转不稳定，需要手术治疗，不过只要固定骨盆前环就够了。Tile C型骨盆骨折患者骨盆环垂直不稳定，需要手术治疗，术中需同时固定骨盆前环和后环。骨盆前环固定的标准术式包括髋臼上外固定架（图4）、耻骨联合钢板固定等；骨盆后环固定的标准术式包括长的骶髂螺钉、钢板固定等。

图4 髋臼上方外固定架固定骨盆前环 a.模具示意图b.临床病例术后X线片

Pohlemann教授用以下病例来阐述治疗的经验。患者女性，53岁，平时很活跃，骑摩托车时发生车祸，导致双侧耻骨上、下支骨折，左侧骶骨骨折，左侧股骨骨折。急诊采用C形钳临时固定骨盆后环，股骨骨折用外固定架临时固定（图5a）。骨盆CT检查显示左侧骶骨经骶孔骨折，游离骨折块凸入骶管（图5b）。骨盆前环骨折闭合复位，用髋臼上方的外固定架固定，骶骨骨折切开复位，用方形四孔小钢板固定关节突关节（图5c，黑箭头），骶骨骨折用另1块钢板支撑固定（图5c，蓝箭头），最后跨过骶骨后侧用钢板固定以维持骶髂关节的稳定性。术后CT检查证实凸入骶管的骨折块已取出（图5d）。日后股骨骨折用髓内钉固定。术后5个月，骨盆骨折愈合（图5e），患者回到工作岗位。

图5 骨盆骨折手术治疗临床病例 a.急诊处理后X线片显示双侧耻骨上、下支骨折，左侧骶骨骨折，C形钳和外固定架临时固定 b.CT检查显示骨折块凸入骶管 c.术后X线片显示腰骶关节突骨折复位后方形小钢板固定（黑箭头所示），骶骨骨折小钢板支撑固定（蓝箭头所示），前环骨折用髋臼上方外固定架固定，耻骨支骨折基本复位 d.术后CT检查显示原来占据骶管的骨折块已去除 e.术后5个月随访X线片显示骨盆骨折愈合，股骨髓内钉固定中

谈到运动损伤所引发的慢性耻骨联合炎，Pohlemann引证了以下病例作为说明。患者男性，24岁，职业足球运动员，主诉右侧腹股沟区持续1年的慢性隐痛，体检发现耻骨联合处压痛，右侧大腿对抗阻力内收时疼痛，单腿站立位X线片无骨盆不稳定征象，保守治疗无效。这实际上是运动所造成的骨盆前环损伤，常见于运动员，表现为运动性耻骨联合疼痛。Pohlemann教授根据耻骨联合造影和放射性检查表现将慢性耻骨联合炎分成0～3型（共4个类型）：0型，耻骨联合没有放射学改变；1型，耻骨联合关节盘发生退行性改变；2型，耻骨联合单侧、双侧或上方出现裂隙；3型，裂隙延伸并呈多向性［14］。1型和2型患者经耻骨联合注射皮质激素后短期内症状缓解，患者可恢复运动，但远期随访只有28%的患者症状持续性缓解；0型和3型患者经耻骨联合注射皮质激素没有效果。这种分型有助于预判激素注射治疗的有效性，一般认为3型患者需要手术治疗。手术取右侧腹股沟区切口，纵行切开内收肌腱膜，术中行耻骨联合造影，在关节镜下对耻骨联合进行清创处理，清理破损的耻骨联合关节盘，磨平软骨，应用缝合锚钉重建内收肌腱止点（图6），缝合伤口，手术结束［15］。

图6 手术治疗慢性耻骨联合炎 术中图片显示耻骨联合清创后用缝合铆钉重建内收肌止点，嵌图显示在影像增强器监控下置入缝合铆钉

4 老年骨盆髋臼骨折

Pohlemann教授指出，现在我们所面对的是老龄化的社会，即便是高龄老人，也有参加铁人三项运动和体操比赛，甚至攀登珠峰和飞机跳伞，老年人一旦发生骨折，对经治的骨科医生是个严峻的挑战。1993年，骨盆髋臼骨折领域的先驱Letournel教授就曾明确把年龄超过60岁、骨质较差及合并症较多列为髋臼骨折重建手术的主要禁忌证。问题是，社会老龄化的趋势非常明显。据预计，2020年德国65岁以上人口将占25%，到2030年将高达35%，同期85岁以上人口将占6%。人口老龄化势必使髋臼骨折及其手术也日益变得“老龄化”。上面提到的德国骨盆注册数据库进行的3次调查资料显示，1991年至1993年1 366例髋臼骨折中只有43例60岁以上患者行手术治疗，1998年至2002年702例髋臼骨折中有50例60岁以上患者行手术治疗，而在2004年至2007年843例髋臼骨折中就有151例60岁以上患者行手术治疗，比例的升高趋势非常明显；值得注意的是，年龄超过90岁的22例髋臼骨折患者中有6例进行手术治疗。老年髋臼骨折常见类型有前柱骨折、前柱加后半横行骨折及双柱骨折3种。老年髋臼骨折具体的手术技巧包括四边体骨折处理、内侧悬吊技术及钢缆、锁定内植物、网状钢板应用等诸多方面。Pohlemann教授及其团队［16］通过生物力学研究对老年人常见髋臼骨折不同固定方式的稳定性进行评估，结果发现用3枚关节周围长螺钉固定标准重建钢板联合锁定螺钉多向固定者髋臼四边体骨折移位发生率明显小于只用1枚关节周围长螺钉固定标准重建钢板联合锁定重建钢板固定者，提示其固定稳定性较好。他们［17］又进一步研究螺钉固定和钢板固定髋臼前柱骨折的生物力学，用人工骨制作髋臼前柱骨折模型，分成4组，分别进行不锈钢螺钉、钛螺钉、可吸收螺钉及标准钢板固定，每组6例样本，其中3例加髋臼下螺钉固定，3个不加髋臼下螺钉固定（图7），然后施加800 N的轴向载荷，分别测定固定强度。结果发现，对于不粉碎的髋臼前柱骨折，钛螺钉固定与标准钢板固定强度相当；不锈钢螺钉固定与可吸收螺钉固定强度相等，但其固定强度小于前述2种方法；上述各种方式固定时加用髋臼下螺钉都可明显增加固定的稳定性。因此Pohlemann教授认为，对于髋臼前柱骨折，无论用什么方法固定，都应当考虑安置1枚髋臼下螺钉，因为它可以明显增加固定的稳定性。

图7 髋臼下螺钉固定 钢板固定髋臼前柱骨折术后X线片，红箭头所指为髋臼下螺钉

Pohlemann教授举例说明。患者男性，89岁，摔倒致伤，骨盆X线片显示左侧髋臼前柱骨折（图8a），切开复位后用标准钢板内固定，同时置入髋臼下螺钉（图8b～d）。患者在康复师指导下积极锻炼，恢复良好。术后2年随访时，骨折完全愈合（图8e），髋关节活动丝毫不受限制，患者虽已91岁高龄，但仍很活跃。

5 骨盆髋臼骨折晚期问题

骨折不愈合是骨盆髋臼骨折的晚期问题。骨科医生尝试将临床上取自股骨远端的具有活力的自体骨（软骨）圆柱体压配移植到股骨头修复骨软骨缺损的技术应用于骨盆髋臼骨折不愈合的治疗。

图8 髋臼前柱骨折切开复位钢板联合髋臼下螺钉内固定 a.摔伤后骨盆正位X线片显示左侧髋臼前柱骨折 b.术后骨盆正位X线片 c.术后髂骨斜位X线片 d.术后闭孔斜位X线片显示骨折复位钢板内固定 e.术后2年随访X线片显示骨折愈合，髋关节间隙恢复良好

Pohlemann教授也在这方面进行了实践，他在报告中引用了以下病例。患者男性，19岁，损伤致右侧髋臼T型骨折，经髂腹股沟入路行切开复位钢板内固定，后壁骨折块未解剖复位。术后12个月随访时，患髋疼痛日益加重，活动范围受限，X线检查发现右侧髋臼前后柱骨折愈合良好，后壁骨折块畸形愈合，股骨头负重部位退行性改变（图9a～c）。经后侧 Kocher-Langenbeck入路结合大转子翻转截骨，切开关节囊行髋关节脱位，直视下用移植的骨软骨圆柱体修补股骨头缺损部位后，修复关节囊，用螺钉固定大转子截骨部位，缝合伤口，手术结束。术后患者门诊随访X线片显示愈合良好（图9d～g）。术后5年，患髋功能完全恢复正常。

图9 骨软骨圆柱体压配移植技术修复股骨头缺损 右侧髋臼T型骨折切开复位内固定术后12个月，正位（a）、闭孔斜位（b）和髂骨斜位（c）X线片显示髋臼后壁骨折畸形愈合，股骨头负重区退行性改变。修复术后骨盆正位X线片（d）显示股骨头形态良好，大转子截骨片用拉力螺钉固定。术后20个月，骨盆正位（e）、闭孔斜位（f）和髂骨斜位（g）X线片显示股骨头形态良好，未见明显退行性改变

Pohlemann教授用此方法治疗了8例陈旧性髋臼骨折，其中6例为创伤性病变，2例为退行性病变，平均随访时间5.3年，结果6例患者髋关节活动不受限，2例患者髋关节活动中度受限；2例患者诉中度疼痛，偶尔需要服用非甾体类消炎药。

6 结语

35年以来，骨盆髋臼骨折诊断、评估及分型，急诊处理策略（强调机械稳定性及外科止血），固定技术，危及生命的患者存活率，治疗临床结果等取得一定进展。目前存在的问题有骨盆髋臼骨折复位质量评价方式等。老年骨盆髋臼骨折是临床面临的重大挑战。