10例原发性脊柱血管母细胞瘤患者临床治疗及预后分析

杨家祥 许克寒 刘铁龙 肖建如

原发性脊柱血管母细胞瘤是起源于中枢神经系统的高度血管化良性肿瘤，发病率占脊髓肿瘤的1.5%～2.5%［1］。患者表现为散发性病变（75%）和希佩尔·林道综合征（VHL综合征）的一部分（25%）［2-3］，20%～38%伴有脊髓空洞症［4］。文献中鲜见原发性脊柱血管母细胞瘤的报道，只有少数散发病例的报道［5-7］。

由于该肿瘤发病率低，其临床表现、影像学检查、病理特征和预后均存在争议［8-10］。本研究通过回顾性分析10例患者的病例资料，为该类患者的治疗提供临床经验。

1 资料与方法

选取2006年12月至2015年2月上海长征医院骨肿瘤科10例原发性脊柱血管母细胞瘤患者的临床资料进行回顾性分析。患者的一般信息、主要症状、肿瘤位置和大小、并发症情况、术前和术后情况、手术治疗情况均自上海长征医院医疗数据库中获取。随访结果取自医院的医学数据库，并在研究结束时通过电话访问确认结果的可靠性。

本研究得到上海长征医院伦理委员会批准，患者对研究知情同意并签署知情同意书。

2 结果

患者均行至少1次手术治疗，术后病理检查证实为脊柱血管母细胞瘤。肿瘤部位分别为颈椎（2例）、胸椎（6例）、腰椎（1例）和骶骨（1例）。肿瘤侵犯椎体情况为单椎体4例，2椎体4例，3椎体2例。多数患者有肢体麻木无力、脊柱持续性疼痛及瘫痪等症状。手术前症状持续时间为（17.8±6.2）个月（1～24个月）。伴随症状包括脊髓空洞症（3例）和腰椎压缩性骨折（1例）。见表1。

2.1 影像学检查及特点

所有患者术前均行脊柱X线平片、MRI和CT检查。肿瘤的MRI检查是重要的影像学资料，可为诊断及制定手术治疗策略提供重要信息［11］。原发性脊柱血管母细胞瘤在X线平片上表现为骨质破坏、脊髓压迫和狭窄的过渡区。病灶处的MRI图像显示：T1加权像呈等信号，T2加权像呈高信号。当肿瘤位于髓内时其边缘清晰，但位于髓内-髓外及髓外硬膜下时则边缘不清晰。肿瘤CT图像示脊髓压迫和可扩张的溶解性病变伴有硬化反应。根据影像学资料对肿瘤进行Weinstein-Boriani-Biagini（WBB）分期：3例累及椎旁组织，1例出现肿瘤侵蚀脊柱前柱的4～9区，6例表现为肿瘤侵蚀脊柱后柱，其中3例患者同时出现肿瘤侵蚀脊柱前柱及后柱。位于脊髓内的脊柱血管母细胞瘤仅累及硬膜内，未侵犯脊柱椎体及附件结构。见表1。

表1 患者手术前情况

2.2 手术方式

9例患者入院前未接受过手术治疗、化疗和放疗，1例患者入院前曾在外院行肿瘤不完全切除术，未行辅助治疗。所有患者均经后路行完全切除肿瘤。根据肿瘤的位置、累及范围及WBB评分制定手术方案。1例患者因肿瘤直径大于6.0 cm且侵犯大部分腰椎行累及节段的全椎体置换术，其余9例患者行次全脊椎切除术。3例肿瘤位于髓外或髓内-髓外的患者接受了术前栓塞（PEA）治疗以减少术中出血。3例患者因肿瘤具有侵袭性术中予顺铂加灭菌注射用水伤口冲洗进行化疗。所有患者均使用脊柱内固定系统与自体或异体骨进行重建，以维持脊柱稳定性。1例患者由于行腰椎置换术，术中使用钛网替代椎体，重建脊柱稳定性。所有患者术中病灶及病灶周围组织（如大体正常的周围组织）均送病理检查，术后病理检查证实所有患者肿瘤均为原发性血管母细胞瘤。所有患者术后均未进行辅助性治疗。见下页表2。

患者术中出血量为100～2 500 m L。值得注意的是，5例髓内病变患者术中出血量较少，为300～900 m L；5例髓外及髓内-髓外肿瘤患者中，术前经PEA治疗者术中出血量为100～400 m L，明显低于术前未予PEA治疗者（2 400～2 500 m L）（病例3、病例5）。见下页表2。术后随访显示患者术中植骨融合较好，术后未出现脊柱不稳情况；所有患者术后均无明显并发症发生。

7例术前表现为脊髓压迫症状的患者术后肢体麻木、无力和腰背痛症状明显缓解。与术前Frankel评分相比，患者术后Frankel评分上升1级或至少维持术前水平。见下页表2。

典型病例见图1。

图1 典型病例（病例5）影像学及病理检查图像 a、b.术前X线正侧位片显示L1压缩性骨折，周围软组织肿胀 c～e.术前CT检查显示L1压缩性骨折，骨质破坏和骨质密度不均匀 f～h.术前腰椎MRI检查显示L1压缩性骨折，周围软组织增厚，增强扫描影像中组织不均匀强化 i、j.术后腰椎正侧位X线片显示T11～L3内固定和钛网重建 k.术后病理检查苏木精-伊红染色石蜡切片见空细胞质的基质细胞和血管细胞（×40） l.术后免疫组化结果显示肿瘤细胞弥漫性表达CD34分子

2.3 随访情况

10例患者均予门诊定期随访：每3个月1次随访至术后6个月，随后每半年1次随访共2年，随后每年1次，随访持续至患者肿瘤复发诊断日期或至2015年11月，随访时间为（55.8±22.2）个月。1例胸椎血管母细胞瘤患者入院前于外院行肿瘤不完全切除术，术后84个月诊断为肿瘤复发，入院后予PEA，接受完整肿瘤切除术，并行术中化疗，重建脊柱稳定性，然后行次全椎体切除术。1例骶骨血管母细胞瘤患者于术后28个月通过MRI检查发现肿瘤复发，同时伴有腰痛、左腿麻木和无力的症状，入院行次全骶骨切除术并予术中化疗。研究结束时，所有患者均存活，无疾病复发迹象。见表2。

表2 患者手术情况及术后随访情况

3 讨论

原发性脊柱血管母细胞瘤是中枢神经系统的高度血管化的良性肿瘤，占血管母细胞瘤的13%～26%［12］。脊柱血管母细胞瘤通常起源于髓质，在脊髓内生长，髓内-髓外或髓外的血管母细胞瘤文献报道很少。该肿瘤多发生于男性，男女比例为1.6∶1～5.5∶1，发病平均年龄约为40岁［13-15］。本次研究纳入患者中男女比例为1.5∶1，平均年龄为50.4岁。中枢神经系统的血管母细胞瘤一般位于小脑（44%～72%）、脊髓（13%～50%）、脑干（10%～20%）、幕上区（＜1%）和腰骶神经根（＜1%）［6］。脊柱血管母细胞瘤多表现为髓内病变，通常位于颈椎和胸椎［16］。本研究纳入病例中发现，肿瘤生长于脊髓背侧或背外侧时，因术者视野较清楚，术中操作对脊髓及神经影响较小；位于脊髓腹侧的病变，如果术中损伤脊髓前动脉，会导致严重的神经功能损伤甚至功能丧失。通常若该疾病发展40年，20%～38%的患者可伴有脊髓空洞症［17-18］，本研究中3例患者伴有脊髓空洞症。

3.1 临床症状

原发性脊柱血管母细胞瘤患者的临床症状与肿瘤的位置和大小以及是否存在脊髓水肿、囊肿和（或）瘘管有关［19-20］，主要症状包括感觉或运动功能障碍、疼痛、感觉迟钝、肠道功能和泌尿功能障碍，程度从中度到重度。研究表明，感觉缺陷和疼痛是常见的首发症状，这是由于肿瘤生长在脊髓背侧形成脊髓压迫所致［21］。本研究中，患者常见的临床表现是疼痛、感觉缺陷和运动障碍，仅发现1例原发性脊柱血管母细胞瘤合并腰椎压缩性骨折的患者出现下肢瘫痪。

3.2 影像学检查

MRI是重要诊断工具，可为确定治疗方案和鉴别诊断提供指导意见［22］。脊柱血管母细胞瘤在T1加权像上表现为等信号，在T2加权像上表现为高信号，造影剂增强扫描表现为均匀增强。

一些学者推荐术前行数字减影血管造影（DSA）检查［23］，但是可能导致一些严重并发症，如脑缺血、瘫痪或截瘫［24-25］。Deng等［26］建议，对于椎管内血管母细胞瘤应用三维CT血管造影（3D-CTA）检查手术前后的供血动脉。本研究中，考虑DSA和3D-CTA检查的术后并发症，患者均未做这些检查。3例脊柱血管母细胞瘤伴脊髓空洞症患者在肿瘤完全切除后，脊髓空洞会停止生长，甚至会缩小。

3.3 PEA治疗

PEA治疗可以减少术中出血，提高手术切除率和手术安全性，改善患者预后［27-29］。本研究中，3例髓内-髓外及髓外的脊柱血管母细胞瘤患者术前行PEA，术中出血量在100～400 m L，明显低于未做PEA的病例，表明PEA在原发性脊柱血管母细胞瘤手术治疗中具有重要意义。但对于PEA治疗仍存争议，因这种手术需要复杂的超选择性插管，可能导致硬膜内出血、脑积水恶化和神经功能恶化等并发症发生［30］。当肿瘤位于髓内时，易实现完全切除且术中出血较少；而当肿瘤位于髓内-髓外和髓外时，肿瘤常与硬脑膜、神经根或周围软组织粘连紧密，很难实现完全切除，且行肿瘤次全切除时会导致术中大出血，因此对于髓内-髓外和髓外的脊髓血管母细胞瘤行PEA是有必要的。

3.4 手术治疗

手术切除是原发性脊柱血管母细胞瘤的标准治疗方案。一些研究证实，脊柱血管母细胞瘤完整切除术比次全切除术具有更好的预后，应尽量实现肿瘤彻底切除［24］。手术时术者应遵守一些基本原则，以防术中严重出血［12］。首先，应采用双极凝固或丝线结扎供养肿瘤的动脉，防止其闭塞。其次，整个手术过程中应保证主要引流静脉的完整性，避免静脉破裂出血。最后，凝固所有的传入动脉，仔细分离肿瘤与周围软组织，将主要静脉凝固并切除肿瘤。值得注意的是，应将静脉凝固并在靠近肿瘤表面处切断，以避免正常脊髓的静脉发生阻塞。本研究中，由于术前症状较重，所有患者均行次全脊椎切除术或全脊椎切除术。1例患者因肿瘤较大且位于髓外，行全脊椎切除术，出血量约为2 500 m L。对于肿瘤位于髓内的患者，行次全椎体切除术，术中出血量较少。由于3例患者肿瘤侵袭周围组织，术中采用顺铂加灭菌注射用水冲洗行化疗，冲洗和浸泡手术区来减少肿瘤残留和防止肿瘤局部复发。所有患者均使用脊柱内固定系统与自体或异体骨进行重建，以维持脊柱稳定性。1例患者由于行全椎体切除术，使用钛网保护脊髓，重建脊柱稳定性。本研究结束时，所有患者仍然存活，没有疾病复发迹象，并且神经功能上升1级或维持于术前水平。

3.5 建议

对于原发性脊柱血管母细胞瘤，为使患者获得更好的预后，建议最大限度地进行肿瘤完整切除，并重建脊柱稳定性。对于髓内-髓外及髓外的脊柱血管母细胞瘤，行PEA可减少术中出血。

本研究为回顾性研究，且为单中心的少数病例临床经验，存在一定的局限性，仍需要大量患者资料进一步了解原发性脊柱血管母细胞瘤的临床表现、治疗和诊断。