老年科-骨科共管模式治疗老年髋部骨折的日本经验

李宇能 王颢

2018年11月21日，在第十一届COA学术会议的前一天举行AOTrauma Day上，日本AO主席Takeshi Sawaguchi教授应邀作“老年科-骨科共管模式治疗老年髋部骨折的日本经验”的演讲，就日本老年髋部骨折治疗现状、老年科-骨科共管模式治疗老年髋部骨折的临床路径、建立共管模式的经验及采取共管模式前后的治疗效果等诸多问题进行了细致的阐述。现经Sawaguchi教授同意，将他的报告整理成文，与全国的骨科同道们分享。

1 老年髋部骨折治疗现状

随着经济社会的快速发展与公共卫生系统的进步，工业化国家中老年人口的比例正在逐年增加。美国国立卫生研究所（NIH）预测称，在近30年中，65岁以上的世界老年人口比例将由7%翻倍，增长至14%。在日本2017年65岁人口占比为27.7%，预计到2036年这一数字将上升至33.3%。日本正面临着非常严重的老龄化问题，目前日本男性的预期寿命为81岁，而女性为87.1岁。随之而来的是疾病谱的改变，其中老年髋部骨折是非常重要的公共卫生问题。2012年全年日本共计约发生175 700例老年髋部骨折，其中37 600例为男性，137 100例为女性。预计在2040年这一数字将上升3倍至约320 000例［1-2］。

老年髋部骨折多发生于低能量损伤如跌倒伤等，在一些案例中甚至不能发现明确的外伤史。虽然损伤暴力较小，但老年髋部骨折患者营养状况不良、骨质疏松、基础性疾病多、身体各器官脏器代偿能力差、心肺储备功能有限，因而手术耐受力差、术后并发症多，造成老年髋部骨折患者手术风险高、伤后死亡率高，8.4%～36%的患者在伤后1年死亡［3］，5年死亡率可高达69.1%［4］。此外，老年髋部骨折所带来的失能也不容小视。有资料显示，在存活的患者中，42%不能恢复到伤前的活动状态，35%需要扶拐杖等助步工具行走，20%不能独立购物或长期需要他人护理照料［5］，带来了很严重的社会与经济负担。

多项研究表明，对于老年髋部骨折的治疗，仅固定骨折是远远不够的，还需要重视患者的整体治疗，尤其是早期手术、围手术期护理与康复、术后预防再骨折等，这些措施对获得良好的治疗效果至关重要［6-10］。目前国际上治疗老年髋部骨折有多种模式，其中积极引入老年科及其他相关临床科室参与、共同努力缩短术前等待时间、早期手术、早期康复的共管模式，能够全面治疗老年髋部骨折，对最终提高老年髋部骨折治疗效果，改善预后有重要帮助［6-10］。

2 老年科-骨科综合管理模式的建立

手术治疗是改善老年髋部骨折患者功能，提高患者生存率的首选方法，可降低长期卧床带来的肺部感染、泌尿系感染、压疮等危及患者生命的并发症发生风险。然而，由于老年髋部骨折患者合并的基础性疾病多而复杂，术前会诊评估耗时长，原有骨科主导手术的治疗模式不能满足老年髋部骨折的治疗需求。越来越多的指南与文献开始强调建立老年科、康复科参与，多学科整体共管治疗老年髋部骨折的模式，强调不单纯手术修复骨折，而是对包括骨质疏松、营养不良、术后康复在内的整体治疗［11-13］。这种有老年科参与的治疗模式最早起源于上世纪50年代的英国［14］，并在随后的数10年间逐渐成熟、完善，其有效降低院内并发症发生率［7，15］，缩短术前等待时间与平均住院时长［14-16］，降低再入院率［14］和死亡率［17-19］，减少总治疗费用［17］，改善患者功能恢复情况［20］，降低骨科医师的工作量，提高会诊效率，使患者与医师双方的满意度都得到了提高［17］。

日本老年髋部骨折注册系统资料显示，1999年至2016年间老年髋部骨折患者平均术前等待时间与平均住院时长有了较为明显的下降，但在2016年平均术前等待时间仍有4.2 d，平均住院日仍有36.2 d。对于后者，Sawaguchi进行了解释，由于日本处于老龄化与少子化社会，患者要康复至自理或部分自理状态才能出院。但与欧美采用骨科-老年科共管模式的国家相比，仍有较大差距是不争的事实。为此，Sawaguchi教授自2013年开始在他工作的富山市中心医院建立老年髋部骨折团队，由麻醉医生、骨科医师、内科医师、老年科医师、药师、康复师、营养师、护士、精神科医师、文秘、社工组成，治疗理念也由原来单纯治疗骨折转变为多学科共同管理和整体治疗。其间，他们回顾了富山市中心医院老年髋部骨折的治疗现状，认识到与欧美国家存在的差距和缺陷，并与其他相关科室沟通交流达成共识，明确老年髋部骨折共同治疗的重要性，形成不同专业彼此合作的良好氛围，确立共同遵守的治疗路径。在路径的实施过程中，各参与科室每月召集会议，分析上个月团队运行过程中的问题，进一步提升运行效率，积累了可供仿效的临床经验，包括综合化的病历模板、完善的指南与手册体系、内科医师初次评估与会诊条件、分工合作与专业细化等。

2.1 综合化的病历模板

在传统的医疗护理中，各专业分别书写医疗病历、护理病历，难免以重复的形式描述患者相同的信息，实践效率因而降低。Sawaguchi教授在实践中建立了综合化的勾选框为主的电子病历，让不同专业的医师及护士更容易地记录和理解患者信息，减少各部门接收患者信息的时间，提高了医疗服务的效率；通过填写综合化病历中预留的专科意见，废除了使用传统的会诊信制度，简化了会诊流程。

2.2 完善的指南与手册体系

在每月的运行讨论中形成完善的指南与手册体系；建立术前评估、手术时机、抗生素使用、深静脉血栓形成（DVT）预防、疼痛控制、术后康复、谵妄预防和治疗、骨质疏松治疗、营养支持等医疗和护理行为的标准化工作流程和指南手册，强调循证医学证据，避免了医生和护士个人经验的参与。

2.3 内科医师初次评估及进一步会诊条件

Sawaguchi教授强调，为安全平稳地实施早期手术，由内科医生进行早期评估至关重要。在他的实践过程中，所有患者均由急诊内科医师进行初次评估，内容主要为患者内科基础性疾病（心脏疾患、肾功能、肺部疾患、高血压、糖尿病等）是否允许患者进行早期手术。根据内科专科会诊标准（表1）进行判断，根据需要交由相应专科医师进一步评估会诊，符合急诊手术的患者交由麻醉医师进行评估，符合麻醉条件的患者安排尽早手术治疗，最快可在伤后3～5 h接受手术治疗。

表1 内科专科会诊标准

2.4 分工合作与专业细化

对入院患者进行筛查，筛选出谵妄高危患者与已经发生谵妄的患者并交由精神科医师使用药物预防或对症治疗。护士在日常护理中对患者认知功能进行日常评估，确定患者能正确识别日期，及早发现认知功能障碍患者，并帮助患者调整生活节律，避免白天睡觉而夜晚活动，每日定时吃团体午餐和锻炼以预防谵妄发生。

引入营养师、康复师和护士参与患者的教育和康复。病房药师根据患者情况开具抗骨质疏松药物的处方。营养师对需要营养支持的患者进行住院营养状况评估和营养干预。此外，营养师还对患者进行个性化的营养指导，并连同病房护士共同为患者及其家人讲授骨质疏松症及抗骨质疏松饮食。

引入康复师早期介入患者康复治疗，从术后第2天开始康复干预，术后第2天身体条件允许的患者即可下床、坐、站立、学习使用卫生间，术后第3天离开病房并开始步行锻炼，随后进行步态训练。

此外开展每周1次由护士、康复师、营养师、药师共同参与的病房患者教育，传授知识，提高患者及家属对骨质疏松、跌倒预防、饮食与药物防治骨质疏松的认识。

专业化的分工合作提高了工作效率，降低了患者并发症与再骨折发生率，提高了骨质疏松治疗率。

3 采用老年科-骨科共管模式的治疗效果

2014年1月到2017年12月富山市中心医院采取共管模式共手术治疗髋部骨折597例，剔除小于65岁、多发伤及病理性骨折患者，收治的老年髋部骨折患者共计528例，其中男性104例，女性424例；患者平均入院年龄（84.6±7.6）岁；关节囊内骨折（股骨颈骨折）194例，关节囊外骨折（股骨转子间骨折、股骨转子下骨折）194例，股骨颈合并转子间骨折6例；行半髋置换139例，全髋置换4例，空心钉及股骨近端髓内钉（PFNA）内固定385例。

Sawaguchi教授对采取共管模式前后手术等待时间、住院天数、术后并发症发生率、抗骨质疏松治疗情况、生存率、功能恢复情况、医疗费用等进行了评估。

3.1 术前等待时间

采取共管模式后，在2014年至2017年间平均术前等待时间分别为1.3、1.5、1.3、1.9 d，比日本平均术前等待时间4.2 d短得多；48 h内手术率分别为82%、78%、87%、82%。

3.2 住院天数

采取共管模式后，各年住院天数基本一致（图1），平均住院天数19.8 d，远低于日本平均住院天数（36.2 d）。

图1 2014年至2017年间施行共管模式后的住院天数

3.3 术后并发症

在采取共管模式后发生术后并发症219例，占总病例数的41.5%；严重并发症方面，肺炎16例（3%），心力衰竭4例（0.8%），肺栓塞4例（0.8%），脓毒血症3例，脑梗2例，深部感染1例，急性肝衰竭1例，腹膜透析腹膜炎1例，院内死亡5例（0.9%），其他共计6例。与 Folbert等［21］、Leung等［22］、Friedman等［23］、Vidan等［24］报道的同期采用共管模式治疗老年髋部骨折的结果相比，术后并发症发生率更低或相当（表2）。

表2 并发症发生情况比较

3.4 抗骨质疏松治疗情况

采取共管模式之前，2012年老年髋部骨折患者入院时接受骨质疏松治疗者仅占14%，出院时进行骨质疏松治疗者也只占39%；采取共管模式后，2014年至2017年间收治的老年髋部骨折患者入院时接受骨质疏松治疗比例为19%～26%，与2012年相比略有增加，但出院时进行抗骨质疏松药物治疗患者比例显著上升，各年依次为95%、81%、86%和95%，完全得益于共管模式下的良好管理。

3.5 生存率

2012年，尚未采取共管模式治疗老年髋部骨折，术后3个月生存率为95.0%，术后半年生存率为93.0%，术后1年生存率为89.0%；2014年，采取共管模式治疗老年髋部骨折，术后3个月生存率为97.6%，术后半年生存率为94.6%，术后1年生存率为90.7%。由此可见，采取共管模式后生存率较之前有所提高，但两者差异无统计学意义。

3.6 功能恢复情况

Sawaguchi教授对经共管模式与传统模式治疗的老年髋部骨折患者术后功能恢复情况进行比较。2012年，采取传统模式治疗46例老年髋部骨折，2014年至2016年，采取共管模式治疗152例老年髋部骨折。两组间在性别、年龄、痴呆比例、骨折类型和手术类型方面均无统计学差异，但在出院时和从康复医院出院后功能恢复情况有显著差异。经传统模式治疗的老年髋部骨折患者80%出院时需要轮椅或卧床，而从康复医院出院后能够行走者也仅有61%，功能恢复至伤前水平者仅有35%，而经共管模式治疗的老年髋部骨折患者出院时50%能够行走，从康复医院出院后可以独立行走的比例高达77%，功能恢复至伤前水平者超过一半（达53%），两组有显著差异（P＜0.05）。

3.7 卫生经济学指标

Sawaguchi教授特别指出，在采取共管模式后平均日住院费用较日本平均水平显著升高（图2），但总的住院费用却较日本平均水平显著下降（图3）。这即提高了医院的单位床位收益，又减低了总的治疗费用，实现了医院、医生、国家的共赢。

图2 2014年至2016年平均日住院费用

3.8 再骨折预防

采取共管模式后，于术后第7天对老年髋部骨折患者进行骨密度检查，术后第8天开始给予双膦酸盐与活性维生素D进行抗骨质疏松治疗。2016年8月开始参照欧美经验开展骨折联络服务（FLS），使骨质疏松治疗更加系统化。方法为将同意进一步进行骨质疏松治疗的患者纳入FLS项目中，由专门设立的骨质疏松联络专员（专科护士）负责登录骨质疏松联络表，包括骨密度测量、骨折有关资料、药物治疗及健康指导等诸多方面，患者出院后的1个月、3个月、6个月和1年进行骨质疏松治疗随访与预防再骨折教育。

图3 2014年至2016年平均总治疗费用

2016年8月至2018年7月，共有215例患者加入FLS项目，90%左右的患者能坚持正规的抗骨质疏松治疗，患者抗骨质疏松治疗依从性大大提高（表3）。

表3 FLS项目入组病例骨质疏松治疗随访结果

4 结语

随着社会老龄化的进展，老年髋部骨折发生率将越来越高。Sawaguchi教授的研究表明，采用骨科-老年科共管模式可以有效缩短术前等待时间，降低并发症发生率；多专业科室的参与改善了老年髋部骨折的治疗效率和整体治疗效果，改善了患者的功能恢复状态，还能在提高单位床位日均费用的同时降低总治疗费用，其卫生经济学效应无疑值得医院管理及卫生行政部门重视。相信我国的骨科同道一定能够从Sawaguchi教授建立富山市中心医院老年髋部骨折治疗团队的经验里获益，融会贯通付诸实践，造福我国老年髋部骨折患者。