医用聚乙二醇小檗碱液改善清宫术后临床结局的效果分析

沈文娟,叶园园,周恺玥,付艺璇,薛 白

(南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院 妇产科,江苏 宿迁,223800)

清宫术是目前临床上最为常用的一种清除宫内组织物的方法，但由于其属于宫腔内创伤性手术，本身对女性生殖健康存在着不利影响。宫腔粘连(IUA)是清宫术的常见并发症，可导致子宫内膜薄、月经减少、闭经、不孕及反复自然流产等。方爱华[1]报道清宫术后IUA的发生率为0.4%～0.6%,张运辉等[2]报道无痛人流术后IUA发生率为5.1%,Salzani等[3]报道人工流产术后IUA发生率高达37.6%,这些研究提示IUA是清宫术后较为常见的并发症，同时发生率有增高趋势。目前临床上常采用包括人工周期、口服短效避孕药、宫腔内应用医用透明质酸钠凝胶等方法来预防IUA的发生[4-6],但这些措施的疗效仍有待进一步研究证实。医用聚乙二醇小檗碱液可从局部屏障作用和抗炎作用等多种途径预防粘连发生，是临床上常用的防粘连剂[7]。本研究拟通过前瞻性研究观察清宫术中使用医用聚乙二醇小檗碱液对患者术后月经情况、子宫内膜厚度及再次妊娠情况的影响，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

以2015年12月—2016年3月在本院妇科因胚胎停止发育、不全流产行清宫术的166例患者作为研究对象。纳入标准:① 孕周为6～12周;② 患者行妇科检查无急性或亚急性生殖器官炎症;③ 手术日体温<37.5 ℃。排除标准:① 有心、脑、肺、肝、肾疾病者，有中枢神经系统疾病、认知功能障碍者;② 合并如糖尿病或甲状腺功能异常等内分泌疾病者。按照患者自愿选择原则，将166例患者分为实验组80例和对照组86例。实验组在清宫术结束后立即通过搭配导管向宫腔内灌注医用聚乙二醇小檗碱液(粘连平，黑龙江燎原科技有限公司)3 mL，而对照组则不灌注任何药物。本研究经本院伦理委员会审核通过，所有患者充分知情同意并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 手术方法:2组患者由同一位主治医师操作进行可视阴超下无痛清宫术，常规消毒铺巾，行丙泊酚静脉麻醉，扩张宫颈后，连接一次性宫腔组织吸引管与吸引仪，于宫腔孕囊处置入引流吸引管，按照顺时针方向自上而下对宫腔吸引1～2周，刮匙搔刮宫腔及两侧宫角处，至可视阴超下见宫腔线清晰。实验组在清宫术结束后立即将医用聚乙二醇小檗碱液3 mL通过搭配细导管缓慢灌注入宫腔底部，持续灌注10 s,然后缓慢退出导管，患者平卧30 min后结束操作;对照组不灌注药物，患者平卧30 min后结束操作。

1.2.2 术后结局随访方法:2组患者均在清宫术后2个月回医院监测内膜1个周期，自月经周期第10天开始，于阴道B超下测量子宫纵切面上子宫内膜线两外侧缘的最大距离作为子宫内膜厚度，记录卵泡直径≥18 mm日(增殖晚期)子宫内膜厚度，随访月经情况;对2组中有生育要求的患者随访至清宫术后1年半(截至2017年10月)，比较其妊娠结局情况。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 一般情况比较

2组间孕次、产次无显著差异(P>0.05);实验组患者年龄显著小于对照组(P<0.05),清宫术时孕周显著大于对照组(P<0.05);实验组术后子宫内膜厚度显著厚于对照组(P<0.05),且术后内膜<8 mm者占比显著低于对照组(P<0.01);实验组术后月经减少者占比低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般情况比较

与对照组比较,*P<0.05,**P<0.01。

2.2 术后有生育要求患者的一般情况及妊娠结局比较

本研究中，有生育要求的患者共52例，其中实验组32例，对照组20例。2组有生育要求患者间年龄、孕次、产次及清宫时孕周均无显著差异(P>0.05),实验组有生育要求者术后内膜厚度显著厚于对照组(P<0.05),术后内膜<8 mm者占比低于对照组(P<0.01),见表2。随访有生育要求的患者至术后1年半显示，实验组正常妊娠率显著高于对照组(P<0.05),异常妊娠率(包括宫外孕及不孕)显著低于对照组(P<0.05),见表3。

表2 2组有生育要求患者的一般情况比较

与对照组比较,*P<0.05,**P<0.01。

3 讨 论

清宫术是指扩张宫颈并通过刮匙或负压吸引器清除部分子宫内膜和(或)子宫内容物的方法，是目前临床上最为常用的一种清除宫内组织物的方法，对于意外妊娠、胚停及药流失败患者的效果是显著的，可迅速去除宫内妊娠组织物，时间短，效果显著。在早期报道[8]中，高达30.9%的清宫术用于流产,25.0%用于清除产后1～4周的妊娠物残留,6.4%用于不全流产。另有研究[9]显示,40%的患者在流产或发生胎盘滞留后，因为妊娠物残留需反复接受清宫术治疗。清宫术属于宫腔内创伤性手术，本身对女性生殖健康有不利影响，存在子宫内膜薄、月经量少及宫腔粘连等术后并发症风险，宫腔粘连的风险也随着手术次数的增加而增大，有研究[10]统计显示1次清宫术后发生宫腔粘连的风险为16.0%,在3次或更多清宫术后的风险为32.0%,对于有再次妊娠意愿的患者而言，这些并发症可能导致不孕症，进而影响家庭及社会和谐。

表3 2组有生育要求患者妊娠结局比较[n(%)]

与对照组比较,*P<0.05。

早在20世纪70年代就已有学者[11]通过宫腔镜检查来研究清宫术与宫腔粘连的关系。妊娠期间，子宫在激素的影响下质地柔软，而清宫术是一种侵入性治疗，很难完全避免子宫内膜的损伤，原则上应该尽量避免清宫治疗，但对于药物流产失败、稽留流产组织物粘连、产后宫腔内组织物残留出血等患者来说，只能选择清宫术治疗，为尽量降低清宫术的并发症发生风险，可选择超声引导下清宫术，规范医师的手术操作，在清除宫腔残留组织后及时停止刮除，避免损伤子宫内膜基底层，同时尽早采取宫腔粘连的预防措施，包括应用抗生素、雌激素及人工周期治疗、放置宫内节育器、宫腔内应用医用透明质酸钠凝胶等方法[12-15],但这些措施的疗效仍有待进一步研究证实。

本研究中使用的医用聚乙二醇小檗碱液是临床常用的防粘连剂，其中聚乙二醇具有突出的物理、化学性能和生物活性，能够与多种生物制剂混合制备成良好的生物材料，盐酸小檗碱液是中药黄连中提取的物质，味苦、色黄，具有抗炎和抗组织渗出的作用。医用聚乙二醇小檗碱液同时满足了局部屏障作用和抗炎作用，可从多种途径预防粘连的发生，被广泛使用于外科手术中。医用聚乙二醇小檗碱液在人体内的代谢过程为不代谢不降解，通过浆膜入血，使用后数天经肾脏以原型排出体外，对患者的肝肾功能及血象均无影响，安全有效[7]。

本研究对实验组患者在清宫术后立即给予宫腔灌注医用聚乙二醇小檗碱液来改善宫腔状况，结果显示实验组术后子宫内膜厚度显著厚于对照组，术后子宫内膜<8 mm者占比显著低于对照组，另外术后月经量减少患者占比低于对照组，提示宫腔灌注医用聚乙二醇小檗碱液可有效预防清宫术后宫腔并发症的发生。本研究还对2组有生育意愿的患者随访至术后1年半，妊娠结局显示实验组的正常妊娠率显著高于对照组，不孕症及宫外孕等不良妊娠发生率显著低于对照组，提示宫腔灌注医用聚乙二醇小檗碱液可改善患者宫腔状况，进而改善妊娠结局。本研究中患者清宫术后无1例出现发热、阴道流血时间长、下腹痛等感染征象，同时随访出生婴儿情况发现无出生缺陷患儿出生，提示宫腔灌注医用聚乙二醇小檗碱液对术后控制宫腔内感染及术后妊娠子代是安全的。

本研究结果显示，医用聚乙二醇小檗碱液可显著改善清宫术后宫腔状态及妊娠结局，需注意的是，医用聚乙二醇小檗碱液是液体状态，并且清宫术中需要扩张宫颈，这些会导致医用聚乙二醇小檗碱液在宫腔内作用时间缩短，保证医用聚乙二醇小檗碱液在宫腔内作用效果的关键措施是在宫腔灌注过程中缓慢灌注，灌注的同时缓慢退出导管，此外宫腔灌注后患者需卧床休息30 min，这些措施可保证医用聚乙二醇小檗碱液的作用范围及时间，从而起到预防宫腔粘连的作用。因清宫手术术中、术后宫腔与阴道相通，存在一定的逆行感染风险，所以术前必须严格排除有生殖道炎症或体温在37.5 ℃以上的患者，以确保手术的安全性。

本研究也存在一些不足，首先是分组未严格按照随机对照法分组，而是由患者自愿选择分组，导致2组的年龄有差异，但进一步分层分析发现有生育意愿的2组患者一般资料无显著差异，其次是本研究对清宫术后患者没有进行宫腔镜检查来评估是否发生宫腔粘连，故还有待扩大样本进行前瞻性随机对照研究。