丁丙诺啡透皮贴联合复方亚甲蓝注射液用于肛肠手术术后镇痛的效果*

曹秋锐，魏保沛，谭英娣，黄志芳，郭金彦

（广东省江门市五邑中医院 肛肠科，广东 江门 529000）

手术治疗是目前肛肠科疾病如肛瘘、直肠息 肉等的主要治疗方为，但由于肛门周围神经末梢丰富和肛门结构及功能的特殊性，手术操作亦引起较大疼痛，且疼痛持续时间往往较长，严重影响患者生活质量。因此，选择恰当镇痛方式和镇痛药物是肛肠手术术后镇痛的关键[1]。亚甲蓝是一种神经末梢破坏剂，能可逆性损害神经末梢髓质，进而缓解肛门括约肌持续痉挛，起到长效镇痛止痒作用[2]，在肛肠手术中已广泛应用，但其注射后引起3～5 h的神经烧灼痛，在临床上仍未有较好的解决方案。丁丙诺啡透皮贴剂是一种新剂型，镇痛效果强于吗啡，现已广泛用于慢性疼痛的治疗，同时该药具有药物血浆浓度稳定、无创及减少病区护理工作量等特点[3]。丁丙诺啡透皮贴联合复方亚甲蓝注射液可较好地解决亚甲蓝引起的不适，有较好的协同止痛作用。目前，临床鲜有丁丙诺啡透皮贴联合复方亚甲蓝注射液用于肛肠手术术后镇痛的报道[4]，故本文开展此次研究，探究其效果及安全性，为临床选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

取2017年1月-2018年8月于本院择期行肛肠手术的患者160例，入选标准：①符合1975 年全国肛肠手术（衡水）会议相关诊断标准[5]；②无合并严重心肝肾功能及呼吸系统疾病者；③美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）分级I、II级；④均自愿参加并签署知情同意书。排除标准：①对麻醉药物有过敏史者；②合并其他可引发认知功能障碍疾病者；③患者意识异常，无法清楚地阅读和交流；④围术期发生严重并发症者如大出血、严重感染等。本研究经院医学伦理委员会审批同意。根据随机数字表法将其分为研究组（80 例）与对照组（80例）。其中研究组男48例，女32例；年龄23～77岁，平均（40.28±6.26）岁；ASA分级：I级41例，II 级39例。对照组男46例，女34例；年龄22～79岁，平均（41.08±6.15）岁；ASA分级：II级45例，III级35例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），故组间可继续进行该研究的比较分析。

1.2 方法

两组患者均于蛛网膜下腔麻醉（腰麻）-连续硬脊膜外阻滞麻醉联合麻醉下行肛肠手术，自L3～L4穿刺点位作硬膜外穿刺，见到脑脊液后给腰麻药物，将2 ml浓度为0.5%的布比卡因推注至蛛网膜下腔，硬膜外置管备用。手术结束后沿切口皮下局部注射镇痛药物。对照组予以1%复方亚甲蓝2 ml+罗哌卡因10 ml+注射用水5 ml混合液沿切口边缘呈点状注射，再往基底部注射，深度为2 mm，每次0.5 ml。在此基础上，研究组术前24 h于右锁骨下前胸壁无毛区贴敷丁丙诺啡透皮贴（Mundipharma GmbH；注册证号：H20120558；规格5 mg/贴），72 h后去除。

1.3 观察指标及判定标准

①比较两组疼痛评分：采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale,VAS）评分，总分评分10分，其中0分无痛，1～3分轻度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛，得分越高，疼痛越剧烈；②比较两组镇静评分：采用Ramsay镇静评分法（Ramsay Sedation Score,RSS），总分6分，其中6分为深睡，呼唤不醒；5分为入睡，呼叫反应迟钝；4分为浅眠，可唤醒；3分为嗜睡，可敏捷执行指令；2分为清醒，安静配合；1分为躁动难安。1、2分是镇静不全，2～4分是镇静满意，5～6分是镇静过度；③比较两组超敏C-反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP）、血浆皮质醇（cortisol,COR）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor,TNF-α）等应激激素水平；④比较两组头痛、呕吐、呼吸抑制及皮肤瘙痒等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件分析。计量资料以均数±标准差（）表示，计量资料组间比较采用t检验；计数资料以百分比（%）表示，率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后VAS评分比较

研究组术后6、12及24 h的VAS评分均明显低于对照组，组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组术后Ramsay镇静评分比较

两组术后6、12及24 h的Ramsay镇静评分均提示镇静满意，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组应激激素水平比较

两组在术后 6、12 h的hs-CRP、COR、TNF-α水平差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组术后24 h的hs-CRP、COGT、TNF-α水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 两组VAS评分比较 （，分）

表1 两组VAS评分比较 （，分）

组别 例数 术后6 h 术后12 h 术后24 h研究组 60 3.69±0.43 2.89±0.31 2.02±0.28对照组 60 4.30±0.56 3.21±0.43 2.85±0.40 t值 6.69 4.68 13.17 P值 0.000 0.000 0.000

表2 两组Ramsay镇静评分比较 （，分）

表2 两组Ramsay镇静评分比较 （，分）

组别 例数 术后6 h 术后12 h 术后24 h研究组 60 2.94±0.62 3.20±0.45 2.71±0.29对照组 60 2.86±0.60 3.15±0.40 2.65±0.36 t值 0.72 0.64 1.01 P值 0.474 0.521 0.317

表3 两组术后应激激素水平比较 （）

表3 两组术后应激激素水平比较 （）

注：1）与同组术后6 h比较，P＜0.05；2）与同期对照组比较，P＜0.05。

组别/时间 例数 CRP/(mg/L) COR/(ng/ml) TNF-α/(ng/L)研究组 60 F值 55.91 177.03 64.36 P值 0.000 0.000 0.000

2.4 两组不良反应比较

研究组术后24 h出现头痛1例，皮肤瘙痒3例，呕吐3例，未出现呼吸抑制，不良反应发生率为11.67%，对照组术后24 h出现头痛1例，呕吐4例，呼吸抑制1例，皮肤瘙痒2例，不良反应发生率为13.33%，两组不良反应发生情况相仿，组间差异无统计学意义（χ2=0.076，P=0.783）。

3 讨论

肛肠手术术后疼痛是影响手术质量的重要因素之一，而肛肠手术术后疼痛主要有两个来源[6-7]，一为手术切口痛，是由创口引起外周和内脏伤害性感受器敏化，导致其阈值降低，超阈值反应性增强，组织损伤而引起疼痛；另一原因为肛管直肠特殊的解剖生理功能，其齿线以下肛管组织由脊神经支配，受损组织释放白三烯、乳酸、前列腺素、缓激肽及5-羟色胺等炎性致痛物质，从而引起疼痛。术后疼痛峰值在24 h内，可引起患者焦虑不安、烦躁等情绪，严重影响正常睡眠和休息，延迟创口愈合，不利于其术后恢复。故采取有效镇痛措施缓解术后疼痛对患者早日恢复身体机能、回归正常生活具有重要意义[8]。

亚甲蓝注射液是一种神经末梢破坏剂，其主要药理机制为通过低浓度注入对较小的神经纤维髓质产生可逆损害，而变性后的神经末梢纤维，其功能约30 d左右即可完全恢复[9-10]。但亚甲蓝创面止痛起效时间缓慢，在手术麻醉药的作用消退后有3～5 h的止痛空白期，在此期间内其可刺激创面周围神经引起剧烈灼痛，患者常难以忍受。

丁丙诺啡为混合型阿片受体激动-拮抗剂，其与阿片受体结合牢固，解离缓慢，且对µ受体亲和力强，有激动作用，对κ受体有拮抗作用，具有高效镇痛、而呼吸抑制和戒断症状轻的特点，应用前景广阔[11]。术前24 h使用丁丙诺啡透皮贴，术后丁丙诺啡的血药浓度已达峰值，有较好的止痛效果，恰好填补了术后手术麻醉药效消失出现的止痛空白期，从而减轻患者肛周创面的灼痛，减轻患者痛苦。

而目前就丁丙诺啡透皮贴联合复方亚甲蓝注射液用于肛肠手术术后镇痛的研究报道少见，鉴于此，本研究对其展开报道，以期为后续同类患者的治疗奠定实践基础。本实验数据显示，研究组术后6、12及24 h的VAS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），证实丁丙诺啡透皮贴联合复方亚甲蓝注射液用于术后镇痛可降低疼痛感受，这与其对µ受体完全激动，而µ受体激活是内脏痛调节的重要一环有关。对比两组患者不同时间节点Ramsay镇静评分，术后6、12及24 h评分均提示镇静满意，差异无统计学意义（P＞0.05），表明联合用药和单用复方亚甲蓝注射液具有相似镇静效果。对两组孕妇术后6、12及24 h应激激素水平进行比较，两组术后6、12 h的组间差异无统计学意义（P＞0.05），研究组术后24 h的hs-CRP、COR、TNF-α水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示该麻醉方案对患者术后应激反应的作用效果优于单用药物。此外，两组不良反应发生情况相仿，组间差异无统计学意义（P＞0.05），说明该麻醉方案安全性较高，是肛肠手术术后镇痛方式的良好选择之一。

综上所述，丁丙诺啡透皮贴联合复方亚甲蓝注射液对肛肠手术患者术后镇痛有良好效果，可明显改善患者术后应激反应，且安全性较佳，值得临床推荐。