肌肉骨骼超声在类风湿关节炎中医治疗中的作用

韦尼 徐江喜 朱跃兰

【摘 要】 在类风湿关节炎中医治疗中，肌肉骨骼超声检查具有多方面的指导作用。肌肉骨骼超声不仅可协助制定中医治疗方案，指导选方用药，还可提高针刀治疗的临床疗效及安全性，并可对中医治疗类风湿关节炎的即时疗效及远期疗效进行评价。在今后的研究中，应着力进行肌肉骨骼超声与类风湿关节炎中医治疗相关性研究，以及与其他症状体征、实验室及影像学指标之间的关系探索，并尝试在类风湿关节炎中医治疗效果评价标准建立方面做出研究。

【关键词】 关节炎，类风湿；肌肉骨骼超声；中医治疗

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵蚀性多关节炎为主要病变的全身性自身免疫病，临床以关节肿胀疼痛、晨僵、功能受限为主要表现，疾病晚期可致关节强直、畸形，丧失功能，具有较高的致残和致畸性[1]。近20年来，肌肉骨骼超声（musculoskeletal ultrasonography，MSUS）发展迅速，因其能清晰显示皮下组织、滑膜、滑囊、肌肉、肌腱、腱鞘、韧带、软骨、骨面等结构，并结合彩色多普勒成像技术对滑膜内异常血流信号进行探查，同时操作简便、无创伤性、无放射性、价格低廉，使MSUS在RA早期诊断、疾病活动度评估、疗效评定及随访中发挥越来越重要的作用[2]。鉴于此，欧洲抗风湿病联盟（EULAR）不仅将MSUS诊断的滑膜炎纳入2010年RA新分类标准体系中，还在2017年颁布了MSUS在风湿病应用中的标准化规程[3]。目前，中医界已有众多学者投身于MSUS与RA辨证论治的相关性研究中，虽取得了一定的成绩，但多限于MSUS与RA不同证型的相关性研究，或探讨MSUS在RA辨证分型中的作用，而对MSUS与RA中医治疗方面涉及较少。笔者所在团队长期从事MSUS与RA辨证论治的相关性研究工作，发现MSUS对RA的中医治疗具有多方面的指导作用，现总结如下，希望能对广大中医工作者有所启发，以期进一步提高临床疗效。

1 MSUS可协助制定RA中医治疗方案

目前，中医治疗RA仍多以内服中药为主，同时配合外治法改善关节症状[4]，MSUS的运用对RA中医治疗方案的制定具有一定的指导作用。就病性而言，若MSUS显示以滑膜炎、关节腔积液为主要病变，关节骨侵蚀并不明显，此时多属“不通则痛”，且多以风、寒、湿等邪气痹阻肢体经络为主，当治标为主，以祛风散寒、除湿通络止痛为原则。若不仅存在滑膜炎、关节腔积液，且MSUS显示伴有明显骨侵蚀者，此时虽亦属“不通则痛”，但多提示病情进一步进展，风、寒、湿等邪气久蕴化生痰浊、瘀血，甚至毒邪已成。此时当以化痰祛湿、活血化瘀、清热解毒为原则。若MSUS显示骨侵蚀、关节骨面凹凸不平、软骨糜烂，且伴关节间隙狭窄、肌肉萎缩等，此时多属“不荣则痛”，当扶正为主，以补肝肾、益气血、强筋骨为原则。此时即使仍存在滑膜增生、关节腔积液，也应在扶正的基础上祛邪通络，以达标本兼治。

2 MSUS可指导RA中医治疗中的选方用药

诸多学者认为，寒热可作为RA中医辨治的总纲领，如焦树德[5]主张从寒热证候的轻重与转化特点角度入手进行RA辨证分型；阎小萍[6]也认为在RA辨证治疗中，應以寒热为纲，可统领全局，直中病机，以简驭繁，有助于提高辨证准确性。目前，MSUS与RA寒热证相关性的研究日益增多，现有研究显示，MSUS可为RA寒热辨证提供客观依据。如马洪美等[7]认为，RA热证患者MSUS显示滑膜增生程度及血流信号较其他证型患者更为明显。吴国红[8]以“寒热为纲”辨证将RA患者分为寒湿瘀阻证与湿热瘀阻证，运用MSUS检查膝关节病变情况，发现与寒湿瘀阻证相比，湿热瘀阻证患者关节腔积液更多，滑膜增生程度及血流信号也更为严重。阎小萍[9]认为，RA热证患者MSUS显示滑膜炎、多普勒血流信号及骨侵蚀阳性率明显高于寒证患者，临床中也以此作为运用寒药与热药的参考依据。

笔者在临床工作中也发现，MSUS显示滑膜增生明显，且伴有血流信号及大量关节腔积液的RA患者，中医辨证多属热证，可选用忍冬藤、豨莶草、海桐皮、络石藤、白花蛇舌草、山慈菇等清热祛湿、通络止痛药。若血流信号成片状分布，多提示热入血分，或热盛成毒，可选用大血藤、赤芍、玄参、牡丹皮、金银花、连翘等清热凉血解毒之品。若MSUS仅显示滑膜增生及关节腔积液，未见血流信号，中医辨证多属寒证，多选用羌活、独活、威灵仙、伸筋草、海风藤、路路通、桂枝、附子、细辛等散寒祛湿、温经通络药。对于滑膜增生、关节腔积液程度均不重，而骨侵蚀为主要病变的RA患者，若MSUS探测到骨侵蚀处存在血流信号时，中医辨证多属热证，但此类热证非实热，当属正虚邪恋。此时在治疗上一方面仍应以补肝肾、益气血为主，即扶正祛邪，但宜选用“补中有泻”之品，如桑寄生、狗脊、千年健、续断、巴戟天、牛膝、鸡血藤等。此类药物性平，除可补肝肾、益气血、强筋骨，还具有祛风除湿、祛瘀通络作用；另一方面，即使患者全身热证表现不明显，也应适当加用清热祛湿、通络止痛药，可防止病邪化热加重病情。若MSUS显示骨侵蚀处无明显血流信号，此时中医辨证多属寒证，同理此寒非实寒，也属正虚邪恋，为虚寒，较单纯肝肾气血不足更为严重。此时可选用“纯补”之品，如鹿茸、鹿角胶、阿胶、紫河车等血肉有情之品，或菟丝子、锁阳、淫羊藿、补骨脂、熟地黄、何首乌等补益作用较强的药物。此类药物大多性温，可不联合温阳散寒之品，只需配伍行气健脾药物，防止补益药滋腻碍胃、阻遏气机之弊。

3 MSUS可提高针刀治疗RA的临床疗效及安全性

针刀是从针灸九针基础上发展而来，是中医针灸的“针”和西医手术刀的“刀”相结合的产物。针刀是一种闭合性治疗术，可对病变局部进行剥离松解、解除粘连，同时刺激穴位，疏通经络，目前已经广泛运用于各类骨与关节疾病[10]。在RA的治疗中，针刀不仅具有针刺本身对RA的免疫调节、改善微循环、增加血清自由基等作用，还可对强直粘连的关节肌肉进行剥离松解，具有良好的临床疗效[11]。但由于针刀治疗是在非可视条件下进行，操作人员难以直接观察到治疗部位的组织结构、病变程度及治疗后局部软组织的变化，因而在确保疗效及安全性方面均存在一定的隐患，同时也对操作人员的解剖学、生理病理学知识及针刀技术水平提出了较高的要求。目前，将MSUS与针刀相结合已成为一种趋势，有助于提高针刀治疗RA的临床疗效及安全性[12]。