依托咪酯和丙泊酚对全麻患者血流动力学的影响

郭艳华 廖燕凌 林莹 郑晓春

摘 要 目的：研究依托咪酯和丙泊酚对患者全麻诱导期血流动力学影响。方法：纳入拟在全麻下行气管插管的患者120例，随机分成2组。分别使用依托咪酯和丙泊酚行血浆浓度靶向诱导，在7个不同时间点分别记录血流动力学指标。结果：两组心率（HR）、每搏量（SV）、外周血管阻力（SVR）、外周血管阻力指数（SVRI）在T1～T4时间点差异有统计学意义（P<0.05）。每组血流动力学指标均随时间变化而变化，且变化差异有统计学意义（P<0.05）。结论：丙泊酚在扩张外周血管、抑制心肌、降低每搏输出量、降低血压和心率等血流动力学指标的影响比依托咪酯更为明显。

关键词 依托咪酯 丙泊酚 血流动力学 全身麻醉

中图分类号：R971.2； R614.24 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）09-0016-03

Effects of etomidate and propofol on hemodynamics in patients with general anesthesia

GUO Yanhua*， LIAO Yanling， LIN Ying， ZHENG Xiaochun**

（Department of Anesthesiology， Fujian Provincial Hospital， Provincial Clinical College of Fujian Medical University， Fuzhou 350001， China）

ABSTRACT Objective： To study the effects of etomidate and propofol on hemodynamics in patients with general anesthesia. Methods： A total of 120 patients scheduled for endotracheal intubation under general anesthesia were enrolled in this study and were randomly divided into group E （etomidate） and group P （propofol）. Plasma concentration targeting induction was performed using etomidate and propofol， respectively， and hemodynamic parameters were recorded at 7 different time points. Results： There were significant differences in heart rate （HR）， stroke volume （SV）， peripheral vascular resistance （SVR）， and peripheral vascular resistance index （SVRI） between the two groups at T1 to T4 time points. The hemodynamic parameters in each group changed with time and the difference was statistically significant. Conclusion： The effect of propofol on hemodynamic parameters such as dilating peripheral blood vessels， inhibiting myocardium， reducing stroke volume， lowering blood pressure and heart rate is more pronounced than etomidate.

KEY WORDS etomidate； propofol； hemodynamics； general anesthesia

临床麻醉管理最为重要的内容之一是维护围术期患者生命体征的稳定[1]。全麻诱导期患者的心血管系统调节功能受到抑制，血压及血流动力学指标可出现波动，导致心脑血管发生意外。较早的研究表明，依托咪酯和丙泊酚全麻诱导，影响患者血压及血流动力学的正常波动[2]，血流动力学监测的目的實际上是对患者容量状态和容量反应性的判断。依托咪酯和丙泊酚全麻诱导优劣的比较尚没有明确定论，本研究拟通过靶控输注（target controlled infusion， TCI）依托咪酯和丙泊酚，监测容量反应性和容量状态指标，包括脑电双频指数（BIS）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、心率（HR）、每搏量（SV）、每分钟心输出量（CO）、心指数（CI）、外周血管阻力（SVR）、外周血管阻力指数（SVRI）等血流动力学指标，分析依托咪酯和丙泊酚对患者全麻诱导期血流动力学的变化规律，为临床上全麻诱导用药提供有价值的线索。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集2017年6月1日-2018年5月30日在我院实施气管内插管全麻的消化道恶性肿瘤患者120例。所有研究对象经医院伦理委员会批准和研究对象本人同意，随机分成E组（依托咪酯组）和P组（丙泊酚组）各60人。入选标准：美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ，年龄40～60岁。排除标准：心脑血管疾病患者，气管插管困难患者，对依托咪酯和丙泊酚过敏的患者。

1.2 研究方法及步骤

常规禁食8 h，禁饮2 h。所有入选患者均停用镇静药及胆碱受体阻断药。入室后常规监测无创血压（NBP）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SPO2）、HR、BIS。保持室温24～26 ℃，湿度40%～60%。在局部麻醉下行深静脉穿刺置管术和桡动脉穿刺术，连接Vigileo系统，监测MAP、CVP、CO。

E组首先采用Concert-TCI-I型注射泵按Arden模型TCI依托咪酯，控制血浆靶浓度为0.6 mg /ml。P组按Marsh模型TCI丙泊酚，控制血浆靶浓度为4 mg/ml。根据患者意识状态和BIS值调整靶浓度。若患者意识未消失BIS>60，增加靶浓度，若患者意识消失BIS<40，则降低靶浓度，待患者40

1.3 监测指标

全麻诱导期监测指标：患者一般情况、诱导时间、诱导用量、BIS、MAP、HR、CVP、SV、CO、CI、SVR、SVRI。

监测时间点：为T0（诱导即刻）、T1（患者意识消失/BIS<60即刻）、T2（气管插管前刻）、T3（成功气管插管即刻）、T4（插管后1 min）；T5（插管后3 min）、T6（插管后5 min）。

1.4 统计处理方法

2 结果

2.1 一般资料、基础指标和诱导时间

本次研究男性58 名（48.3%）、女性62名（51.7%），男女性别比为0.93∶1。平均年龄为（54.10±2.33）岁，平均身高为（164.21±8.70）cm，平均体重为（56.69±7.91）kg。基础CI 为（3.27±0.20）L/（min·m2），心功能Ⅰ级患者25名（20.8%），Ⅱ级患者95名（79.2%）； ASAⅠ级的患者14名（11.7%），Ⅱ级的患者106名（89.3%）。E组全麻诱导时间（4.31±0.47）min，P组全麻诱导时间（4.25±0.53）min，两组差异无统计学意义。经统计分析显示，E组和P组患者性别、年龄、身高、体重、基础CI、心功能、ASA分级、全麻诱导时间差异均无统计学意义（P>0.05，表1）。

2.2 诱导过程中各时间点BIS、MAP、CVP、HR、SV、CO、CI、SVR、SVRI的变化

E组T1～T4时间点CO、CI、SV显著低于T0时间点（P<0.05）。SVR、SVRI显著高于T0时间点（P<0.05）。而MAP、HR在T3～T4显著高于T0时间点（P<0.05），其余无统计学差异（P>0.05）。P组T1～T4时间点CO、CI、SV显著低于T0时间点（P<0.05）。而MAP、HR、SVR、SVRI在T1～T2显著低于T0时间点（P<0.05），其余无统计学差异（P>0.05）。

P组与E组相比，T0时点：BIS、MAP、CVP、HR、SV、CO、CI、SVR、SVRI两组均无统计学差异， T1～T4时点，P组MAP、HR、SVR、SVRI高于E组（P<0.05），而BIS、CVP、SV、CO、CI无统计学差异。T5、T6时间点两组变化同T0一样，均无统计学差异（表2、表3）。

3 讨论

较早的研究表明：BIS与常用全麻诱导药物存在良好的量校关系[3]，本研究中BIS在各时间点差异均无统计学意义，患者意识消失，BIS值在40～60之间波动，说明同时间点，两组患者麻醉深度相同。

依托咪酯是临床常用全麻药，属咪唑类药物[4]。目前，关于依托咪酯的全麻机制尚没有统一定论，但较大部分研究者认为：g-氨基丁酸（GABA）是抑制性神经递质受体，依托咪酯作用于GABA而发挥全麻作用[5]。此外还有部分学者研究发现：依托咪酯通过抑制多巴胺的摄取而发挥全麻作用[6]。本研究中，相对于T0时间点，T1、T2时间点，E组SV、CO、CI明显下降，SVR，SVRI明显升高，MAP、HR无显著差异，该结果可能是依托咪酯使得SVR，SVRI显著增加，引起SV、CO、CI下降。本研究中MAP变化不明显，根据公式SVR=（MAP-CVP）/CO×80可知，MAP变化不明显可能与SVR增加值比CVP降低值多有关。而在T3、T4时间点，MAP、HR、SVR、SVRI显著增加，可能是气管插管的作用。研究还发现：依托咪酯麻醉不会引起血压的剧烈波动。依托咪酯可以加强外周血管的收缩活动，导致外周血管阻力增加。血流动力学表现在SVR和SVRI的增加。这一特点也使得依托咪酯可作用于心肺功能不足的患者的全麻诱导，可避免其它麻醉药所引起临床麻醉最常见的不良反应—低血压[7]。

丙泊酚是常用短效静脉麻醉药，属烷基酸类药物[8]。丙泊酚能抑制心血管系统的活动，使外周血管舒张、血压下降，同时抑制心肌，减慢心率，降低心排量[9]。丙泊酚起效快，作用强，苏醒时间短，但其对循环系统有明显的抑制作用，容易减弱患者心肌收缩力，扩张外周血管，引起心率减慢和血压下降[10]。

本研究中，相对于T0时间点，T1、T2时间点，P组MAP、HR、SVR、SVRI、CO、CI、SV明显下降，该结果可能是丙泊酚全麻诱导后，抑制心肌，使其活动减弱，引起CI、CO、SV降低，外周血管扩张，导致SVR、SVRI下降，血压下降。而T3、T4时间点，MAP、HR与T0相比，无统计学差异，这可能是丙泊酚抑制气管插管反应引起的。

两组进行比较，发现在T1～T4时间点，P组SV、SVR、SVRI、HR均显著低于E组，说明丙泊酚在扩张外周血管、抑制心肌、降低每搏输出量、降低血压和心率等血流动力学指标的影响比依托咪酯更为明显。

参考文献

[1] 米卫东. 術中低血压与手术患者临床预后[J]. 北京医学， 2014， 36（8）： 622.

[2] 刘礼军， 王强， 马正良， 等. 靶控输注依托咪酯镇静意识消失的半数有效血浆靶浓度[J]. 江苏医药， 2011， 37（9）： 1034-1035.

[3] 陆伟， 刘丽， 龚敬， 等. 脑电双频指数监测在调控右美托咪定镇静深度中的应用[J]. 中华全科医学， 2013， 11（4）： 574-575.

[4] Forman SA. Clinical and molecular pharmacology of etomidate[J]. Anesthesiology， 2011， 114（3）： 695-707.

[5] Li GD， Chiara DC， Cohen JB， et al. Neurosteroids allosterically modulate binding of the anesthetic etomidate toγ-aminobutyric acid type a receptors[J]. J Biol Chem， 2009， 284（18）： 11771-11775.

[6] Gurba KN， Hernandez CC， Hu N， et al. GABRB3 mutation， G32R， associated with childhood absence epilepsy alters α1β3γ2Lγ-aminobutyric acid type A （GABAA） receptor expression and channel gating[J]. J Biol Chem， 2012， 287（15）： 12083-12097.

[7] 王传强， 曲衍清， 夏玉军. 依托咪酯作用机制的研究和临床应用现状[J]. 山东医药， 2013， 53（1）： 95-97.

[8] 郑召鑫， 徐波， 张兴安， 等. 靶控输注右美托咪定对丙泊酚致意识消失效应室半数有效浓度的影响[J]. 临床麻醉学杂志， 2017， 33（2）： 125-128.

[9] 王菲. 丙泊酚TCI不同起始靶浓度在老年患者纤维支气管镜检查中的安全性和有效性比较[D]. 大连医科大学， 2017.

[10] 张振， 罗辉宇， 徐阳， 等. 丙泊酚分别复合盐酸纳布啡、地佐辛、舒芬太尼用于无痛胃镜的效果比较[J]. 中国药房， 2017， 28（3）： 315-318.