肝硬化腹水患者的临床特征新趋势

胡大山 胡建强 刘欢 刘春艳 宣佶

腹水是肝硬化患者常见的严重并发症之一，是肝硬化预后不良的表现。有报道称，出现腹水的患者1年病死率约15%，5年病死率约44%～85%[1]。本研究通过对肝硬化腹水患者的临床特征、相关指标的分析，加深对肝硬化腹水的认识，掌握其病变特点，为防治提供理论依据。

资料和方法

一、病例选择

回顾性分析2012年1月至2017年6月我院接诊的肝硬化腹水患者99例的临床资料，其中男性65例，女性34例，年龄32～78岁，平均年龄(50.12±9.64)岁。入选标准符合我国中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会《慢性乙型肝炎防治指南》(2015版)的诊断标准，B超确定有腹腔积液者，患者年龄、性别等一般资料差异无统计学意义。排除合并有胃癌、结肠癌、结核性腹膜炎、腹腔恶性肿瘤、炎性肿瘤、心力衰竭及由此引起的腹水患者。

二、方法

收集纳入患者的性别、年龄、肝硬化腹水的病因等临床资料，对选取患者进行Child-Pugh分级评估，乙型肝炎纤维化指标采用放射免疫法检测，全自动生化分析仪及其配套试剂测定血和腹水生化指标。血清-腹水白蛋白梯度(serum-ascites albumin gradient, SAAG)=血清Alb-腹水Alb。腹水量分级参照2018年中华医学会肝病学分会《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》[2]。1级或少量腹水:只有通过超声检查才能发现的腹水，一般无腹胀表现，移动性浊音阴性，腹水位于各个间隙，深度<3 cm；2级或中量腹水:常有中度腹胀和对称性腹部隆起，移动性浊音阴/阳性，深度3～10 cm；3级或大量腹水：腹胀明显，查体移动性浊音阳性，可有腹部膨隆甚至脐疝，超声下腹水占据全腹部，中腹部被腹水填满，深度>10 cm。

三、统计学方法

结 果

一、肝硬化腹水患者占同期接诊肝病患者比例变化趋势

收集99例肝硬化腹水患者，2012—2017年肝硬化腹水患者占同期接诊肝病患者比例分别为5.87%、4.64%，3.18%，3.07%，3.02%和2.73%，2012—2017年肝硬化腹水患者占同期接诊肝病患者比例由2012年的5.87%下降至2017年的2.73%，呈现逐渐下降趋势。

二、肝硬化腹水病因构成情况对比

2012—2014年收治的肝硬化腹水患者中，由乙型肝炎引起的占53.33%(32/60)，显著高于2015—2017年乙型肝炎发展至肝硬化腹水的比例25.64%(10/39)(χ2=7.34，P<0.05)；由酒精性肝病引起的占16.67%(10/60)，显著低于2015—2017年由酒精性肝病发展至肝硬化腹水的比例56.41%(10/39)(χ2=8.56，P<0.05)；病因如丙型肝炎、血吸虫性肝病和其他因素引起的肝硬化腹水所占比例，2012—2014年与2015—2017年前后3年对比，差异无统计学意义(P>0.05)。

不同腹水量组中，1级腹水量组乙型肝炎发展至肝硬化腹水的比例62.50%(29/32)显著高于3级腹水量组乙型肝炎发展至肝硬化腹水的比例33.33%(10/30)(χ2=9.24，P<0.05)，3级腹水量组酒精性肝病发展至肝硬化腹水的比例46.67%(14/30)显著高于1级腹水量组酒精性肝病发展至肝硬化腹水的比例15.63%(5/32)(χ2=7.22，P<0.05)。

三、不同腹水量组Child-Pugh分级比较

3组不同程度腹水患者中，Child-Pugh评分B级患者所占比例最大，1级Child-Pugh评分A、C级的病例百分比与2、3级两组相比，差异有统计学意义(P<0.05)，但2、3级腹水组比较，Child-Pugh评分A、C级的病例百分比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同腹水量Child-Pugh分级比较

四、不同腹水量Alb和SAAG比较

3组不同程度腹水患者中，随着腹水量增加，血清Alb和腹水Alb水平明显降低，1级腹水患者与3级腹水比较，血清Alb、腹水Alb、SAAG均差异有统计学意义(P<0.05)，其余组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

五、不同腹水量肝纤维化指标比较

3组不同程度腹水患者中，随着腹水量增加，血清HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C水平均明显升高，1级腹水患者与3级腹水比较，血清HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C水平均差异有统计学意义(P<0.05)，其余组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 不同腹水量Alb和SAAG比较

表3 不同腹水量肝纤维化指标比较

六、并发自发性细菌性腹膜炎(SBP)情况

3组不同程度腹水患者中，随着腹水量增加，并发SBP病例比例有所增加，1级患者发生SBP为2例，2级患者发生SBP为12例， 3级患者发生SBP为12例。

讨 论

肝硬化形成病因较多，进入失代偿肝硬化阶段，病情进行性加重[3]，极易出现多种并发症，最常见的为腹水、SBP、电解质紊乱等，病情发展较重，难以逆转。多角度分析肝硬化腹水的临床特征，对病情的监测及治疗策略的拟定，改善预后有重要意义[4]。

本研究显示，肝硬化腹水占同期接诊肝病患者比例呈现逐年下降趋势，2012—2017年肝硬化腹水病因构成情况对比，由乙型肝炎引起的肝硬化腹水患者占肝硬化腹水比例明显下降，由酒精性肝病引起的肝硬化腹水患者占肝硬化腹水比例明显上升，说明只要早期正确的抗病毒，由乙型肝炎发展至肝硬化的病例大大降低，核苷类似物及干扰素的应用，延缓了乙型肝炎肝硬化病情的进展，改善了预后[5]。有研究报道[6]，酒精性肝病在住院肝病患者中的比例逐年上升。本研究表明，虽然肝硬化腹水病例数量下降，但其中酒精性肝病引起的肝硬化腹水所占比例明显加重，与报道一致。

不同腹水量组Child-Pugh分级比较，随着腹水量的增多，Child-Pugh分级评分呈增加趋势，肝硬化患者的肝脏储备功能越来越差。1级Child-Pugh评分A、C级的病例百分比与2、3级两组相比，差异有统计学意义，但2、3级腹水组比较，Child-Pugh评分A、C级的病例百分比差异无统计学意义，说明评定Child-Pugh评分的5个指标(一般情况、腹水、血清胆红素、血清Alb浓度及凝血酶原时间)越在肝硬化晚期，腹水越多，肝脏储备功能越差时，相关性越明显，分值越高，但Child-Pugh评分的增高又不是完全与腹水量增多呈平行的关系[7]。

门静脉高压是腹水形成的主要原因及始动因素，与SAAG呈正相关，SAAG越高，门静脉压就越高[2]。本研究显示，腹水量越多，SAAG越高，大量腹水时最明显，说明肝硬化腹水发展到一定程度，门静脉高压是必然结果。随着腹水量增加，血清HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C水平均明显升高，说明肝硬化腹水是在肝纤维化基础上发展所致。不管什么原因引起的肝硬化均有纤维化的改变，大量腹水的肝硬化患者肝纤维化更明显，其中酒精性肝病引起的肝硬化腹水所占比例明显增加。有报道显示[8]，肝硬化患者血清肝纤维化指标均明显升高，其中酒精性肝硬化相关性最大。本研究显示，大量腹水患者中酒精性肝硬化患者比重增大，与报道相符。腹水量越多，发生SBP的机率明显增加，但本研究由于样本较少，在腹水分级中差异未显示统计学意义，早期诊断和安全有效的抗菌素的应用可大幅度降低SBP的病死率[9]。