腹腔镜手术根治结直肠癌对机体免疫及应激的影响

杨滏宁 侯 强 李晓玲 董 南 但昭强 赵新亮 恵宏权 权 柯

结直肠癌发病率和死亡率都较高[1-2]。目前临床上对结直肠癌的治疗方法包括手术治疗、放疗、化疗等，特别是手术治疗可达到根治效果[3-4]。当前腹腔镜手术根治具有微创的特点，但是任何手术都有一定的应激源，也会造成机体免疫功能的变化[5-6]。现代研究表明机体发生恶性肿瘤后，机体可产生针对肿瘤抗原的特异性免疫应答和非特异性免疫应答，细胞免疫应答在抗肿瘤免疫中发挥主要效果，体液免疫发挥协同作用[7]，其中CD4+细胞、CD8+细胞、CD4+CD25+调节性T细胞在调节肿瘤免疫、维持机体免疫内环境稳定等方面都起着重要作用[8-9]。而机体应激时促肾上腺皮质激素(ACTH)的分泌显著增多，皮质醇已成为判断机体是否处于应激状态的一个最常用指标[10-11]。本文具体探讨了腹腔镜手术根治结直肠癌对机体免疫及应激的影响，以促进改善患者的预后。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究时间为2011年2月到2018年2月，选择在我院诊治的结直肠癌患者146例作为研究对象，纳入标准：经体查、病理及CT确诊为结直肠癌，具有手术治疗指征；既往均无腹部手术史；患者在自愿条件下签署了知情同意书；临床、血液学检测与随访资料完整；医院伦理委员会批准了此次研究。

根据手术方法的不同分为观察组80例与对照组66例，2组患者资料对比无差异(P>0.05)。见表1。

表1 2组资料对比

1.2 手术方法

对照组：给予开腹手术根治治疗，采用气管插管全身麻醉，患者取改良截石位，在肿瘤近端将肠管结扎，选择可吸收夹和钛夹结扎血管，以超声刀充分游离肠管及系膜，离断结直肠癌远端，切除病变，然后进行肠吻合。

观察组：给予腹腔镜手术根治治疗，采用气管插管全身麻醉，患者取改良截石位。常规建立气腹，置入腹腔镜，探查腹腔。确认病灶部位后于相应的肠系膜上标记病灶位置并确认切除范围。从主穿刺口插入超声刀，钝性游离盲肠与结肠，切开盲肠和升结肠的侧腹膜，分离切断结肠韧带，采用近心端双通结扎，术后进行肠吻合。

所有患者术后进行胃肠减压、预防应激性溃疡、抗菌、补液、禁食等处理，恢复肠道功能后按顺序给予清流-半流-普食饮食。

1.3 观察指标

①围手术指标：分析2组的术中出血量、手术时间、术后排气时间、术后住院时间等。②观察2组术后14 d并发症发生情况。③在术后1 d与术后14 d采集患者外周静脉血5 ml，分为2管，其中一管静置30 min后2 000 rpm/min离心10 min，去上层血清，应用放射免疫分析法检测血清皮质醇浓度，试剂盒都来自北京市福瑞生物工程公司；另一管样本进行抗凝处理后，用流式细胞测试仪测定CD4+、CD8+、CD4+CD25+水平。

1.4 统计方法

所有数据在录入EXCEL2007后导入SPSS 23.00统计分析软件对计量数据与计数数据进行分析，以均数±标准差、%表示，对比为t检验与χ2检验，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 2组围手术指标对比

观察组的术中出血量、术后排气时间、术后住院时间与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组围手术指标比较

2.2 分析2组并发症

观察组术后14 d的吻合口漏、肛门失禁、盆腔出血等并发症发生率为3.8%(3/80)，低于对照组的21.2%(14/66),差异有统计学意义(χ2=10.719，P=0.001)，见表3。

表3 2组术后并发症发生情况/例

2.3 血清皮质醇含量对比

观察组与对照组术后14 d的血清皮质醇含量都显著低于术后1 d，且观察组低于对照组 (P<0.05)。见表4。

2.4 T淋巴细胞亚群变化对比

观察组与对照组术后14 d的CD4+高于术后1 d、CD4+CD25+值低于术后1 d，对比差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术后14 d以上指标变化与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表4 2组术后不同时间点血清皮质醇含量对比

表5 2组术后不同时间点T淋巴细胞亚群变化对比

注：*为与术后1 d对比，P<0.05；^为术后14 d与对照组对比，P<0.05。

3 讨论

结直肠癌是临床上常见的恶性肿瘤之一，传统开腹手术虽可达到根治病灶的目的，但是存在手术创伤较大、术后并发症多等缺点[12]；而腹腔镜手术根治术具有美观、恢复快、微创等优点[13]。本研究显示观察组的术中出血量、术后排气时间、术后住院时间与对照组比较，差异显著(P<0.05)；观察组术后14 d的吻合口漏、肛门失禁、盆腔出血等并发症发生率为3.8%，低于对照组的21.2%(P<0.05)。相关研究也表明腹腔镜手术更能缓解结直肠癌所致的临床症状，减少对患者的创伤，从而促进患者康复[14]。

随着医学技术的发展，腹腔镜手术得到了广泛应用，结直肠癌的预后也有了显著改善[15]。不过虽然腹腔镜能够在微创的条件下切除病灶，但是任何手术对患者都有一定的应激作用，特别是很多患者由于担心术后并发症情况与对生活质量的影响，心理上产生压力，形成心理应激反应[16-17]。为此很多患者在术后存在焦虑与抑郁等心理障碍，如果不能克服这样的心理障碍，就会对人体的免疫系统造成损害，不利于术后康复[18]。本研究显示观察组与对照组术后14 d的血清皮质醇含量都显著低于术后1 d，观察组低于对照组 (P<0.05)，表明腹腔镜手术可以通过抑制皮质醇的表达来减轻应激反应。

在控制具有免疫原性肿瘤细胞生长过程中，T细胞介导的免疫应答发挥了重要作用[19]。CD4+T为诱导和辅助性T细胞亚群，CD8+T细胞主要功能是特异性直接杀伤靶细胞，也可通过激活Fas/FasL途径诱导靶细胞凋亡[20]。正常状态下，CD4+T细胞和CD8+T细胞保持动态平衡，CD4/CD8维持稳定范围，其比值降低说明机体免疫调节功能低下[21-22]。CD4+CD25+调节性T细胞为体内一群具有独特免疫调节功能的T细胞亚群，能分泌抑制性细胞因子如TGF-β，下调T细胞介导的免疫反应，从而抑制自体T细胞反应[23-24]。本研究显示观察组与对照组术后14 d的CD4+高于术后1 d，CD4+CD25+值低于术后1 d(P<0.05)，观察组术后14 d以上指标变化与对照组比较，差异显著(P<0.05)，表明腹腔镜手术治疗能促进恢复机体的T淋巴细胞亚群功能，维持机体免疫内环境稳定。

总之，腹腔镜手术根治结直肠癌能调节机体免疫功能，缓解应激反应，减少并发症的发生，促进患者康复。