两种手术方式对T2～T3肌层浸润性膀胱癌患者的远期疗效的影响

周 俊 陈 如 马 锋

膀胱癌是泌尿系统常见的肿瘤之一，男性的发病率高于女性，且随着年龄的增长而增加。近年来，随着老龄化的加剧，其发病率呈现上升的趋势[1]。膀胱癌95%以上为尿路上皮癌，尿路上皮癌又分为非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌，其中肌层浸润性膀胱癌占30%[2]。肌层浸润性膀胱癌按照WHO(2014)膀胱尿路上皮癌的恶性程度分级分为T2、T3和 T4，其发生是由多种复杂因素相互作用引起的多步骤病理变化过程，既有内在的遗传因素又有外在的环境影响[3]。膀胱癌常见的临床症状是血尿，具有间歇性、全程性、无痛性的特点，而血尿程度与膀胱癌的分级、临床分期和肿瘤大小形态并不相关[4]。有研究表明[5]，对于一些肌层浸润性膀胱癌，膀胱部分切除术与根治术的疗效相似，而患者的生活质量明显改善。本文研究了两种手术方式对T2～T3肌层浸润性膀胱癌患者的术后生活质量和远期生存率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年2月至2018年2月我院收治的T2～T3肌层浸润性膀胱癌患者61例进行回顾性分析，按照手术方式不同分为两组，A组31例，男性27例，女性4例；年龄37～70岁，平均(54.32±6.34)岁；恶性程度分级：低级别尿路上皮癌6例，高级别尿路上皮癌25例；T2期患者16例，T3期患者15例；采用膀胱部分切除术。B组30例，男性25例，女性5例；年龄36～72岁，平均(56.42±6.84)岁；恶性程度分级：低级别尿路上皮癌7例，高级别尿路上皮癌23例；T2期患者14例，T3期患者16例；采用根治性膀胱切除术。两组患者一般资料无统计学差异(P>0.05)。

纳入标准：①所有患者均为初发；②年龄小于75岁；③术后均经病理证实为膀胱癌且病理分期为T2或T3。排除标准：①合并其他严重基础疾病或癌症者；②伴有原位癌者；③远端转移者。

1.2 方法

A组采用膀胱部分切除术：患者需全层整块切除肿瘤，深度达到膀胱外脂肪组织，并切除肿瘤周围2 cm的正常膀胱壁，如累及输尿管需行输尿管移植，如淋巴结异常，需进行淋巴结清扫，术后10天左右进行膀胱灌注化疗，每周1次，共8次，之后每月1次，共8次，之后3个月1次，共4次，术后2周进行全身化疗。

B组采用根治性膀胱切除术：患者行膀胱全切和盆腔淋巴结清扫术，包括膀胱周围的脂肪组织、输尿管远端，男性包括前列腺和精囊，女性包括子宫和部分阴道前壁、附件。淋巴清扫范围包括局部淋巴结清扫、标准淋巴结清扫和扩大淋巴结清扫。患者行根治术后进行全身辅助化疗。

1.3 观察指标

①术后采用患者复诊、电话和微信等形式随访6～60个月，前两年3个月复查1次，之后半年复查1次，内容包括：B超、CT、血液生化指标、膀胱镜检查。记录两组患者术后1、3、5年的生存情况。②采用生活质量评定量表(QLQ-C30)评估患者的生活质量，包括情绪、社会、躯体、角色、认知及总体健康等内容，得分越高，表示患者的生活质量越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者术后生活质量的比较

A组患者生活质量各维度评分均显著高于B组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者术后生活质量的比较分)

注：*为与A组相比，P<0.05。

2.2 两组中T2期患者的生存情况比较

B组中T2期患者的1年生存率、3年生存率和5年生存率与A组相比无显著性差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组T2期患者的生存情况比较(例，%)

2.3 两组中T3期患者的生存情况比较

B组中T3期患者的1年生存率和3年生存率与A组相比无显著性差异(P>0.05)，但B组的5年生存率显著高于A组(P<0.05)，见表3。

表3 两组T3期患者的生存情况比较(例，%)

注：*为与A组相比，P<0.05。

2.4 两组患者的生存情况比较

B组所有患者1年生存率与A组相比无统计学差异(P>0.05)，但3年生存率和5年生存率均显著高于A组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者的生存情况比较(例，%)

注：*为与A组相比，P<0.05。

3 讨论

肌层浸润性膀胱癌是肿瘤组织侵犯达到或超过膀胱肌层，临床推荐早期进行根治术治疗。近年来，部分膀胱切除术在临床的应用也越来越广泛。采用根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫治疗肌层浸润性膀胱癌，可以避免局部复发和远处转移，并提高患者的生存率，是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方法[6]。但该手术方式有手术时间长，术中出血多、创伤大，花费高，并发症发生率高等缺点[7]。部分膀胱切除术保留了患者的膀胱功能和排尿功能，可避免尿路改造给患者带来的影响，且手术创伤小、恢复快、具有较好的临床效果，患者更容易接受。但浸润性膀胱癌往往向周围膀胱壁浸润，部分切除很难完全切除病灶，导致复发率较高[8]。对于不能耐受根治性切除术，或者不愿意接受根治性切除术的患者，膀胱部分切除术应用较广泛。两种手术方法各有优势，对于肌层浸润性膀胱癌不同分期的患者如何选择手术方法成为临床亟待解决的问题。

随着人们生活水平的不断提高，对生活质量的追求不断提升，保留器官成为目前医学界追求的目标，也是患者追求更高生活质量的要求。在肌层浸润性膀胱癌的手术治疗过程中尽可能保留患者的膀胱，避免尿路改造，改善患者的生存质量成为治疗的最佳选择[9]。本研究发现，部分膀胱切除术患者的术后生活质量明显优于根治性膀胱切除术，可能与部分膀胱切除术创伤小、恢复快、对患者的影响较小有关。因此，在不影响患者远期生存的情况下应尽可能选择部分膀胱切除术进行治疗。

本研究还发现，对于肌层浸润性膀胱癌T2期的患者，两种手术方式对患者远期生存率的影响没有显著差异。而对于肌层浸润性膀胱癌T3期的患者，根治性膀胱切除术患者的5年生存率显著高于部分膀胱切除术的患者。提示对于恶性程度较高的患者，采用根治性膀胱切除术可显著提高其远期生存率。对于T2期的患者在条件允许的情况下可选择部分膀胱切除术联合化疗，以保留患者的膀胱功能，且可降低患者的术中出血量、手术时间和住院时间，术后生存质量更高。本研究中，根治性膀胱切除术的总体远期生存率高于部分根膀胱切除术。可能是由于根治性膀胱切除术对膀胱进行全切，并对盆腔淋巴结进行清扫，可彻底清除患者的病灶，避免局部复发和远处转移，从而降低了复发率，提高患者的远期生存率。

综上所述，部分膀胱切除术患者的术后生活质量明显优于根治性膀胱切除术，对于T2期肌层浸润性膀胱癌患者两种手术方式的远期生存率无显著性差异，但对于T3期患者根治性膀胱切除术的5年生存率较高，因此，对于T2期肌层浸润性膀胱癌患者尽可能选择部分膀胱切除术，保留患者的膀胱功能，提高其术后生活质量，为临床手术方式的选择提供参考。