超声引导坐骨神经和股神经阻滞在老年患者膝部以下手术中的应用

胡小玲 杨小敏

[摘要] 目的 觀察超声引导下坐骨神经和股神经阻滞在老年患者膝部以下手术的麻醉效果。 方法 150例择期膝部以下手术的老年患者，随机分为超声引导坐骨神经和股神经阻滞组（A组）和硬膜外阻滞组（B组），每组75例。记录两组麻醉前5 min及麻醉后5、10、20、30、60 min的心率、收缩压、舒张压、脉搏血氧饱和度及感觉阻滞起效时间、感觉阻滞及运动阻滞维持时间、感觉阻滞及运动阻滞的阻滞程度、麻醉效果等。 结果 观察期两组的心率、脉搏血氧饱和度比较差异无统计学意义（P>0.05）。麻醉前两组收缩压、舒张压比较差异无统计学意义;B组麻醉后20、30 min的收缩压、舒张压低于麻醉前5 min，差异有统计学意义（P<0.05）。B组麻醉后20、30 min的收缩压及麻醉后20、30、60 min舒张压与A组比较差异有统计学意义（P<0.05）。A组神经阻滞起效时间短于B组，差异有统计学意义（P<0.05），A组感觉阻滞、运动阻滞维持时间长于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。A组胫神经感觉阻滞效果优于B组，差异有统计学意义（P<0.05），两组运动阻滞效果差异无统计学意义（P>0.05）。A组麻醉效果优与B组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 与硬膜外阻滞相比，超声引导下坐骨神经和股神经阻滞在老年患者膝部以下手术血流动力学更稳定，阻滞起效快，感觉阻滞效果、麻醉效果更优，感觉阻滞、运动阻滞维持时间更长。

[关键词] 超声;坐骨神经阻滞;股神经阻滞;老年

[中图分类号] R614          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）08-0126-05

[Abstract] Objective To observe the anesthetic effect of ultrasound-guided sciatic nerve and femoral nerve block in the below the knee surgery of elderly patients. Methods A total of 150 elderly patients undergoing elective below the knee surgery were randomly divided into ultrasound-guided sciatic nerve and femoral nerve block group（group A） and epidural block group（group B）， with 75 cases in each group. The heart rate， systolic blood pressure， diastolic blood pressure， pulse oximetry and sensory block onset time， sensory block and exercise block maintenance time， the degree of blockade of sensory block and motor block， anesthesia effect of two groups were recorded at 5 minutes before anesthesia and 5， 10， 20， 30， 60 minutes after anesthesia. Results There was no significant difference in heart rate and pulse oximetry between the two groups during the observation period（P>0.05）. There was no significant difference in systolic and diastolic blood pressure between the two groups before anesthesia. The systolic blood pressure and diastolic blood pressure at 20 and 30 min after anesthesia in group B were lower than those at 5min before anesthesia， and the difference was significant（P<0.05）. The systolic blood pressure in group B at 20 and 30 minutes after anesthesia and the diastolic blood pressure at 20， 30， and 60 minutes after anesthesia were significantly different from that in group A （P<0.05）. The onset time of group A nerve block was shorter than that of group B（P<0.05）. The maintenance time of sensory block and motor block in group A was longer than that in group B（P<0.05）. The sensory block effect of sacral nerve in group A was better than that in group B， and the difference was significant（P<0.05）. There was no significant difference in the exercise block effect in two groups（P>0.05）.The anesthetic effect of group A was significantly different from that of group B（P<0.05）. Conclusion Compared with epidural block， ultrasound-guided sciatic nerve and femoral nerve block has more stable hemodynamics， fast block onset， better sensory block effect and anesthesia effect， longer maintenance time of sensory block and exercise block in surgery of below the knee in elderly patients.

[Key words] Ultrasound; Sciatic nerve block; Femoral nerve block; Elder

老年患者全身各系统退行性变合并呼吸、循环系统等并发症，自主神经系统调控能力差，对手术麻醉耐受力差，因此需选择安全有效、对生理影响较小的麻醉方法。外周神经阻滞对呼吸循环影响小，扩大了老年患者手术适应证。超声可视化技术可以准确的定位目标神经，观察局麻药的扩散，可以调整进针方向并且实行多靶点注射使阻滞精准、成功率高、起效快[1]、用药量少[2]、并发症少[3]。本研究观察超声引导坐骨神经-股神经阻滞在老年膝关节以下手术麻醉效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2015年3月～2017年12月年收治膝部以下手术老年患者150例，纳入标准：①ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，无严重的心肺肝肾功能不全者;②接受该种治疗并签署知情同意书。排除标准：①有神经病变的患者，有严重心肺功能肝肾不全者;②穿刺部位感染、对局麻药过敏者;③不能配合者。150例患者按照随机数字表法随机分成A组：超声引导坐骨神经阻滞和股神经阻滞，B组：连续硬膜外阻滞;每组75例。两组患者在性别、年龄、身高、体重及手术时间差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2 麻醉方法

两组患者常规开放静脉通路，监测患者心率（HR）、无创收缩压（SBP）、无创舒张压（DBP）、脉搏血氧饱和度（SPO2）。A组：坐骨神经阻滞（腘窝处），患者取侧卧位，患肢在上。6～13 MHz超声探头放置在腘窝顶部，在超声影像上，坐骨神经成一卵圆形的高回声结构，在其内侧的1～2 cm处可显示低回声搏动的腘功脉、静脉，腘静脉可被探头压扁，识别出坐骨神经分叉点后[4]，采用平面内技术多靶点进行阻滞回抽无血注入0.5%罗哌卡因15 mL（图1）。股神经阻滞，患者取仰卧位：探头长轴垂直腹股沟韧带并放置在腹股沟韧带中点处，从内向外依次可以看到股静脉、股动脉及股动脉外侧高回声的股神经、采用平面内技术多靶点进行阻滞回抽无血注入0.5%罗哌卡因10 mL（图2）。B组：在L3～L4行硬膜外穿刺，向头端置管，操作完毕后，给2%利多卡3 mL因作为试验剂量，之后每隔5 min后给0.5%罗哌卡因5 mL，总共0.5%罗哌卡因15～20 mL。

1.3 观察指标

①记录麻醉前5 min（T0）及麻醉后5 min（T1）、10 min（T2）、20 min（T3）、30 min（T4）、60 min（T5）时的心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）及脉搏脉搏血氧饱和度（SPO2）。②神经阻滞起效时间：阻滞后每隔2 min后采用有22GA针对各神经分布区痛觉对比健侧（或躯干上下）减弱即为神经阻滞的起效时间[5]，30 min后结束测试。③感觉神经阻滞评估：阻滞结束30 min后采用有22GA针对各神经分布区感觉阻滞效果进行评估，分三个等级：Ⅰ级：完善（无感觉）、Ⅱ级：有效（触觉有痛觉消失）、Ⅲ级：无效（感觉正常）[6]。各神经痛觉测试区域如下[7，8]：坐骨神经终末支支配区;1.胫神经——足底皮肤，2.腓浅神经——足背及第2～5趾背皮肤，3.腓深神经——第1～2足趾间皮肤，4.腓肠神经——小腿后侧皮肤。股神经终末支支配区隐神经——小腿前内侧面至足的内侧。④运动阻滞程度评价：胫神经——足跖屈 ，腓总神经——足背屈，股神经——屈膝，运动阻滞程度分为三个等级：Ⅰ级：无效即肌力无减退或稍有减退，Ⅱ级：有效即不能抗重力完成动作，Ⅲ级：完善即无肌肉收缩动作[9]。⑤麻醉效果：Ⅰ级：阻滞范围完善，患者无痛、安静;Ⅱ级：阻滞范围欠完善，患者有疼痛，静注辅助药，Ⅲ级：阻滞范围不完善，患者疼痛有体动，持续静脉辅助用药，Ⅳ级：麻醉失败，需改用其他麻醉方法才能完成手术[10]。⑥感觉阻滞持续时间：痛觉消失时间至痛觉恢复的时间。⑦运动阻滞时间：运动肌力减弱到运动肌力恢复正常的时间。⑧并发症：血肿、局麻药中毒、头痛、术后神经功能损伤如感觉异常、感觉迟钝、肌力减退、尿潴留等。

1.4 统计学方法

采用SPSS16.0统计软件进行统计分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，组内比较采用单因素方差分析，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用采用卡方检验（χ2），等级资料以组间比较采用秩和检验Mann-Whitney Test。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 组内血流动力学比较

B组的SBP、DBP在T3、T4与麻醉前的T0及麻醉后T1、T2、T5的差异有统计学意义（P<0.05、表2）。A组的HR、SBP、DBP、SPO2及B组HR、SPO2在T0、T1、T2、T3、T4、T5之间差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 两组间血流动力学比较

B組的SBP在T3、T4与A组比较差异有统计学意义（P<0.05），B组DBP在T3、T4、T5与A组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组各神经感觉阻滞效果比较

两组腓浅神经、腓深神经、腓肠神经、隐神经感觉阻滞效果差异无统计学意义（P>0.05）。A组胫神经感觉阻滞效果优于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组运动阻滞效果的比较

两组运动阻滞效果差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.5 两组麻醉效果比较

A组麻醉效果优于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

2.6 两组阻滞起效时间、感觉阻滞、运动阻滞维持时间比较

A组感觉阻滞、运动阻滞维持时间长于B组，阻滞起效时间短于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表6。

2.7 两组不良反应发生情况

两组患者无出现血肿，局麻药中毒，头痛等，A组出现1例感觉迟钝，B 组出现2例感觉迟钝、3例尿潴留等。

3 讨论

老年患者全身各系统退行性变并且可能合并一些基础性疾病如高血压、糖尿病、冠心病等心肺功能不全，因此需选择安全有效、对生理影响较小的麻醉方法。全身麻醉和椎管内麻醉易引起血流动力学的剧烈波动，有文献报道椎管内麻醉当阻滞平面过高可能引起呼吸抑制和心脏骤停[11，12]，而外周神经阻滞对危重患者和高龄患者血流动力影响小，扩大的手术适应证[13]。李永庆等[14]股神经联合坐骨神经阻滞在老年患者下肢手术术后出现谵妄的概率要低于全身麻醉及椎管内麻醉。Ceylan BG等[15]对患有系统性硬化病合并心脏病及胃肠道疾病准备足部截肢手术患者采用坐骨神经-股神经经阻滞术中麻醉效果佳，患者血流动力学稳定。Zhang L等[16]分析显示坐骨神经-股神经经阻较单侧蛛网膜下隙阻滞膀胱功能恢复快，出院时间快。Davarci I等[17]研究显示超聲引导下坐骨神经-股神经经阻滞用于下肢手术可以提供足够的镇痛并且减少不良事件的发生。因此坐骨神经联合股神经阻滞在老年患者下肢手术的麻醉是安全有效的，特别随着超声可视化技术在外周神经阻滞应用，使外周神经阻滞更加精准、更加安全有效。

本研究中A组麻醉后20 min、30 min血压B组更稳定;超声引导下坐骨神经-股神经阻滞仅对患侧肢体进行神经阻滞，不引起健侧肢体及内脏血管的扩展，因此对循环血容量及回心血量影响较少，麻醉期间血压更稳定。吴振威等[10]研究显示坐骨神经-股神经阻滞较蛛网膜下隙阻滞血量动力学稳定。A组起效时间短于B组;超声引导可以准确的定位目标神经，观察局麻药的扩散，可以调整进针方向实行多靶点注射使局麻药有效在目标神经周围扩散使阻滞精准、起效快[1]，而硬膜外阻滞时，局麻药经多种途径发生作用，其中以椎旁阻滞、经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经、及局麻药弥散过硬膜进入蛛网膜下隙产生“延迟”的脊麻为主要作用方式[18]，因此硬膜外阻滞起效较慢。A组胫神经阻滞效果及麻醉效果均优于B组：硬膜外阻滞效果主要是局麻药的扩散，局麻药扩散不充分会导致骶节段脊神经阻滞欠佳，因此硬膜外阻滞对L2-S1节段脊神经有时不能达到完善镇痛效果[19]。而超声引导坐骨神经进行准确的定位、精准阻滞，避免硬膜外阻滞对骶节段脊神经在小腿及足部支配区域阻滞不完善。韩彬等[7]研究的腘窝坐骨神经联合隐神经组的胫神经感觉阻滞效果较“股骨近端一针两点法”组更好。A组感觉阻滞、运动阻滞维持时间长于B组;阻滞时间长可以产生一定术后镇痛的作用，减少了镇痛药品的使用。Kumaz MM等[20]研究显示坐骨神经-股神经阻滞较单侧蛛网膜下隙阻滞术后第6小时疼痛VAS评分要低。

本研究硬膜外组出现3例尿潴留患者，硬膜外阻滞有可能会阻滞支配膀胱括约肌的神经引起尿潴留，而坐骨神经-股神经阻滞不会引支配膀胱括约肌的神经阻滞。

综上所述，超声引导下坐骨神经阻滞和股神经阻滞在老年患者膝部以下手术，较硬膜外阻滞麻醉起效时间短、血流动力学更稳定、麻醉效果确切、感觉阻滞、运动阻滞维持时间更长、并发症少。

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