医院医保服务规范在医保管理中的实践与思考——基于《全国医院医疗保险服务规范》实施情况问卷调查

骆慧云 杨 帆 蒲春阳 唐丽萍 韩全意

（1广东省深圳市南山区人民医院医保科 深圳 518067；2新疆生产建设兵团医院医保办 乌鲁木齐 830000；3广东省珠海市中西医结合医院创建办 珠海 519000；4中国医科大学继续教育学院 沈阳 110001；5中国医院协会医保专委会 北京 100088）

为进一步规范医院的医疗保险管理和服务工作，建立和完善医院医疗保险工作制度和管理机制，实现医院医疗保险管理的制度化、规范化、程序化，促进医疗保险与医疗服务的和谐、健康、可持续发展，指导各级各类医疗机构的医疗保险内涵建设，提升服务质量，中国医院协会医保专委会（以下简称“专委会”），根据《中华人民共和国社会保险法》及相关文件，于2013年组织制定了《全国医院医疗保险服务规范》（以下简称《服务规范》）。该《服务规范》共七章三十五条，涉及医院医保管理每个环节，为规范医院医保服务行为创造了制度条件。

为检查、评估、分析《服务规范》执行效果，持续推进《服务规范》体系建设，专委会于2016年3月启动了《服务规范》落实情况调研工作，到2018年，已连续开展三年调研。

1 调研的目的和设计理念

图1 2016-2018年参加调研的各级医院问卷填报数量

图2 2016-2018年参加调研医院前10位省份情况（ 单位：家）

图3 2017-2018年参与调研的各医疗机构属性 （单位：家）

图4 医院定期对医保数据进行分析和质控情况

调研目的是通过听取医院工作人员的亲身感受，发现贯彻执行《服务规范》中遇到的问题，并持续改进，使医院医保管理工作不断走上规范化、制度化、科学化的轨道。在设计理念上，以《服务 规范》组织管理、制度管理、流程管理、考核管理、廉洁自律为主要调研内容。设计出便于医保从业人员填写的调查问卷，以电子邮件、微信公众号形式由各医院医保办填报。统计人员用统计软件进行归类分析，制作图表。每年10月向参加调研的医院作通告。设计理念每年都有更新，增加新政策出台和医保管理的新要求等内容，贴近一线管理者的需求，反映一线工作者的诉求，使调查问卷内容更充实，更能反映医保管理工作的真实性、可靠性。

2 参加调研医院的基本情况

2016年全国共有572家医院参加调研，2017年全国共831家医院参加，2018年全国共有1119家医院参加（见图1）。

从各省份（含新疆生产建设兵团）填报情况分析，医院对调研工作的认识逐年提高。到2018年，参加调研前10位的省份见图2。其中，广东省参加调研的医院连续三年第一。

医院级别包括三级医院（含三甲、三乙）756家占68%，二级医院（含二甲、二乙）337家占30%，一级医院68家占2%。从医院类别和属性上看，有部属部管医院、省属医院、市级医院、县（市、区）级医院、民营医院和社区医院（服务中心），基本涵盖全国各级各类医院（见图3）。

3 组织管理现状

3.1 《服务规范》要求

成立由院领导负责的医疗保险管理委员会，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络。调研数据显示：95%医院都成立了医保管理委员会，医保专职人员为7528人，占95.8%，兼职人员为334人，占4.2%，大多数医院均设有科室医保秘书。科室医保秘书分别由临床医师、护士长、护士兼任，各医院根据工作需要来配备。科室医保秘书在医保的管理工作中发挥了重要作用，是医保办与科室之间联系的桥梁和纽带，使医保工作在临床科室中有的放矢。参加调研的1119家医院中95%的医院都能按《服务规范》中医院床位与医保人员配备100∶1的要求配备人员，医保从业人员在医院管理中的位置显著提高，医院医保办公室成为独立的职能科室，与医务处、护理部平行，医保办公室管理职能得到院领导和临床科室的重视，由控费管理向医疗服务质量管理延伸。

3.2 医保从业人员结构

3.2.1 性别结构：医保从业人员中男性2253人，女性5095人，女性占大多数。

3.2.2 学历结构：从2016-2018年调研来看，医保从业人员的学历构成以本科为主，专科及以下次之。医保办主任学历结构近四年来发生很大变化，全国有博士学历的医保办主任近100人，有硕士学历的医保办主任据不完全统计近500人。新提升的医保办主任大部分都有临床医学背景，职称为主任医师、副主任医师。

3.2.3 职称结构：中级职称和初级职称占大多数，还有不少人没有职称，主要是新入职或参加工作未满三年的人员。职称问题是困扰医保从业人员切身利益的重要问题。

3.2.4 专业结构：从调研数据中得到：临床医学占16.6%；公共卫生管理占6%；护理学占34.5%；财务管理占21%；其他非医学专业占21.9%。说明医保从业人员专业知识结构不尽合理，缺少医疗保险、统计分析、信息技术等专业背景人员。

3.2.5 从事医保工作的动因：在2018年调查问卷设计时，增加了从事医保工作动因一项内容，了解医保从业人员的职业愿景。喜欢医保工作占75.8%；收入尚可占16.3%；职业发展有空间占46.8%；能积累人脉占23.5%。从调研数据分析中可以看出，医保人从事医保工作的初衷还是喜欢这份工作，认为职业发展有空间。充分说明医保管理工作的重要性和荣誉感。

4 制度管理现状

对照《服务规范》制度管理内容，首先，医院是否定期对医保数据进行分析、评估、总结和对质量进行控制。结果显示，每月1次占64.5%，每季度1次占18.9%。但也有占7.1%的医院没有落实这项要求，不重视质量控制工作（见图4）。

图5 医保管理质量定期考核情况 （单位：家）

其次，医院是否采取多种形式对医保政策进行宣教。大多数医院能做到利用宣传栏、电子屏、医院网站、制作宣传资料等形式向参保人宣传医保政策。特别是利用微信公众号及时向参保人告知最新政策，使医保人群能快捷知晓政策变化情况，方便参保人群就医，现场报销顺畅。

最后，由院领导主持召开的医保工作会议制度落实情况如何。调研显示：院领导主持召开的医保会议以季度为主，半年和每月为辅。有86.7%的医院召开专题会议并形成了会议纪要。

5 考核制度现状

《服务规范》第二十三条要求：对医保管理人员的工作业绩、服务质量、学习培训进行量化考核，提升医院医保管理及服务水平。调研显示：执行这项规定的医院为58.7%，未落实这项要求的占41.3%，说明这项规定落实情况不好。《服务规范》第二十四条要求，由医保办牵头，联合相关部门，定期进行医保管理质量考核，规范医保服务流程。考核维度为每周、每月、每季度、每半年、不定期。从调研数据分析中得出：每月考核占65.4%，不定期占14.7%，每季度占10.5%，这项工作落实较好。同时，医保办公室有无医保质量控制管理制度及评分标准，83.1%的医院有，16.8%的医院没有，管理中有漏洞 （见图5）。

6 廉洁自律

《服务规范》要求，各医院应重视廉政文化建设和廉政教育共八条内容，但在实际工作只落实两条。如在处理与拒付费用相关的科室及个人时是否做到事前告知、有效沟通、惩处有据。结果显示，有96%的医院能做到，有4%的医院没有做到。廉政教育、警示教育几乎均未开展，说明这项工作还没有引起大多数医保管理者的重视。

7 发现的问题与治理建议

7.1 加强法治教育

虽然我国已颁布实施《中华人民共和国社会保险法》，但只停留在发放宣传小手册、张贴宣传画的层面。整个行业法治观念淡薄，护法不尽人意，法治教育空白导致欺诈骗保案件屡屡发生。强化法治教育既是新时代中国特色社会主义法治建设的需要，也是医保从业人员做好医保管理工作的可靠保障。要大力营造学法、知法、尊法、守法的法治氛围，用法律知识对欺诈骗保案例进行分析，以法律手段、法治理念完成好医疗保险各项工作。

7.2 加强医保质量管理

目前，医保质量管理仅限于医保控费、人证相符、防止冒卡就医等操作环节。没有上升到医保质量管理的概念、内涵、范围、具体要求等制度研究上。这与推动医保高质量发展的要求相差甚远，也是医院医保管理工作的短板。专委会从2018年5月开始组织专家起草《全国医院医疗保险质量管理办法》的制定和修订工作。我们期待用制度和行业规章来进一步提升医保从业人员的服务理念、服务能力，通过优质高效的医保服务来增加广大人民群众对医保的获得感。

7.3 加强信息化建设

大部分医院已经基本实现了信息化管理，提高了医保服务效率。但医保管理信息化建设全国没有统一的标准，各省、各医院自行设计应用，不能发挥互联互通、快捷方便、信息共享的作用。如：医保费用智能审核软件、DRGs分组器软件等标准不统一，在实际工作中既浪费了时间，又增加了运行成本。建议国家有关部门尽快制定全国统一的医保费用结算、信息化监控标准；建立全国医保信息管理平台，打破目前各自为战的局面。从制度设计、技术标准、支付方式、便捷操作等方面做好统筹工作，使医保管理从控费管理向决策管理、智慧管理发展，做到互联互通、信息共享，提高效能，节约成本。

7.4 加强综合素质培养

提出加强综合素质培养这个命题，一是改善和优化医院医保从业人员专业结构的要求。目前，全国医院医保从业人员专业结构不尽合理，从护理岗位转岗和有护理学历背景的人员较多，从事临床的人员较少，具有医疗保险、统计分析、法律、大数据分析专业背景的人员更少。医院医保管理面临着“互联网+医疗”、智慧医保、大数据分析与应用、医保智能审核等现代科技手段的严峻挑战，其专业结构亟待改善，以适应新时代医保管理的需求。二是适应医院医保办职能变化的要求。随着医保管理形势的发展，医院医保办公室呈现出“大部制”管理变化，由以往只管医保控费和医保政策宣教，扩展到物价、招标采购、费用结算、质量控制、药品及卫生材料等管理范围。这就对医保管理者的综合素质、协调能力、管控能力、应对新组建的医保部门职能和业务范围变化的能力等提出了挑战，必然要求医院医保从业人员提升综合素质。三是提升医保从业人员学习与研究能力的要求。调研数据显示，医保从业人员近三年来发表医保管理方面的学术文章很少。分析其原因，主要是思想上不重视学术研究，学习能力、科研能力差强人意，而学习与研究能力是提升综合素质的基础，亟待强化。

7.5 重视解决职业发展瓶颈问题

医院医保办是医改的桥头堡，是医保部门在医院内部的政策执行以及费用控制和医疗质量控制双重目标实现的有力载体，但因为拿的是医院工资，却要按医保政策办事，在许多医院里地位尴尬，被作为一个“边缘”部门。很多医院的医保从业人员只能通过临床的通道实现职业的发展，难以从医保工作中获取个人职业的晋升，这直接影响了队伍的稳定性、政策的执行性和医保基础性作用的发挥。为此，一方面要建立适合医保办工作性质的指标评价体系，而不是借用现有的职称体系，如经济师和卫生管理等职称显然不适合医保办从业人员。另一方面，应借助现代医院管理制度改革的东风，大力推进医保办学科建设，明确技术标准和业务建设标准，设定知识门槛，根据职能来进行业务的选择和互通，让医保办从业人员走上更加职业化的医院管理者道路。

《服务规范》实施四年来，促进医院医保管理工作走向规范化、制度化成效显著，医保从业人员综合素质和医保胜任能力明显提高。虽然存在一些问题与不足，但将持续改进，继续做好《服务规范》的调研工作，让《服务规范》扎根于心目中，落实到行动上。■