厦门市创新与完善医保监管机制的实践探索

厦门市医疗保障局监管课题组

（厦门市医疗保障局 厦门 361000）

厦门市自1997年启动基本医疗保险制度改革以来，已逐步建成“保障基本、覆盖全民、统筹城乡”的多层次全民医疗保障体系，并以门诊、住院全病种统筹管理的待遇支付模式出台了许多惠民便民政策，提升了广大参保人的获得感。

1 厦门市医保监管面临的形势

自2015年国家加大“放管服”改革力度后，两年间，厦门市定点医疗机构数量增加了207%，定点零售药店增加了63%。定点医药机构数量快速增加、医保待遇持续提高，刷卡便利性不断提升，在便民惠民的同时也带来一些问题。医药机构供给过度饱和，严重超出参保人总体医疗需求，引起行业内恶性竞争，医保监管压力明显增大。

2 医保监管主要做法

厦门市于2017年1月与福建省率先同步实施医疗保障管理体制改革，成立了厦门市医疗保障管理局、厦门市医疗保障基金管理中心。医保部门从成立之初就抓住医保职能集中管理的契机，全面综合施策，精准监管，严厉打击欺诈骗保行为，切实守护基金安全。

2.1 注重定点规划

简政放权应当放出含金量，关键是规划要先行。简政不是减政，放权不是放任。既要放，也要管，在放权的同时保证市场真正有序运行变得极为迫切。习近平总书记指出，“放管结合、并重，只放不管必有后患”。国家医保局在《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）[1]中也明确提出要严格把关定点申请。

对此，厦门医保部门以需求为导向，2017年联合厦门大学, 根据区域内参保人数量、医疗需求和定点医药机构资源分布情况，出台了《厦门市基本医疗保险定点医药机构发展规划(2018-2020年)》（厦医保〔2018〕48号，以下简称《规划》），并配套制定《定点医药机构协议管理评估办法》等实施细则，规范了定点申请。《规划》以参保人群基本就医购药需求为导向，以调整布局结构、提升服务能力为主线，坚持“调整存量，优化增量，提高质量”的原则，科学引导定点医药机构合理布局。

2.2 着眼建章立制

针对 “点多面广链条长、行为隐秘监管难”的问题，全面系统梳理医保制度。一是健全医保相关各方管理体系。针对定点医药机构、医保服务人员、参保人，分别制定出台相应管理办法，实行全方位分类管理；以问题为导向，制定门诊委托代配药管理规定、医保智能视频监控实施办法等监管措施，实现政策引导。二是加强支付制度改革。按照“预算管理、总额控制、动态调整、风险共担”的思路，门诊实施以医师服务能力为基础的总额预算编制办法；住院按病种分值量化，实现“以病分类、按值计付”的病种分值结算；强化使用统筹区域医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制[2]。三是提升考核力度。出台定点医药机构考核评价办法，引入诚信评级概念，将考核结果与每月预划拨比例以及年度保证金挂钩。同时提升医保管理影响力，将医保考核融入市属公立医院绩效考核及医疗行业综治考核，让考核评价结果与院长年薪、全院工资总额、综治绩效奖金关联，促进医院积极加强内部管理。

2.3 打造信息平台

充分利用信息技术，打造三大监管平台，确保实现“三性”。一是率先开展医师“人脸识别”技术运用，杜绝“挂证”医生。医生必须先“刷脸”验证，并进行准确定位，方能开医保处方。此举，剔除了“挂证”医生，确保医师执业行为真实性。二是创新引入监控“天眼”——智能视频监控系统。在一级以下定点医疗机构的过道、药房、收费处安装视频监控，并实时上传至医保监控系统，实现全时段、全场景管控，有效固化证据，确保参保人就医行为真实性。三是打造升级版智慧医保信息管理平台。100%对接全市医生工作站，建立110万条专业知识库，设定148类审核规则，以事前提醒、事中干预、事后审核的全流程管理方式，规范诊疗行为，实现对浪费、滥用、欺诈医保基金行为的筛查和管控，促进就医合理性。

2.4 多种形态监管

多措并举，织牢织密医保基金监管网。一是强化日常监管。通过日常巡查、双随机检查、约谈整改等，压实日常协议管理责任。二是落实专项治理。针对违规问题易发多发的中医、口腔、整形、美容等科室和异地就医假票据、超物价标准收费、超执业范围诊疗等违规问题，开展专项整治行动。从2018年的整治情况看，这项行动具有针对性强、力度大的特点，取得了发现问题、打击犯罪、规范行为、增强正能量的效果，2018年共稽核查处了305家定点医药机构。三是开展专项审计。聘请会计师事务所，对随机抽取的定点医药机构进行医保基金使用情况的第三方专项审计。从2018年开展的50家医药机构的随机抽审情况看，专业化的专项审计，收到了发现问题精确精准的效果。四是加强病种审核。扩展病种审核范围，目前纳入审核范围的病种达到3017个；同时提升病种审核信息化水平，提高病种审核的效率和质量。五是增强监管合力。冲破部门壁垒，与卫健、公安、市场监管等部门建立协同监管合作机制，就整合信息资源、实现数据共享、建立医保违法违规情况通报、案件移送等方面，签署协同监管备忘录，不定期开展部门间联合监管行动。

3 医保监管成效

3.1 医保基金支出增长可控

通过持续开展日常监管和专项打击行动，医保统筹基金支出增幅明显降低，基金支出增长实现“可控”。2018年，管理重点的一级及以下医疗机构门诊刷卡医保支付费用同比增幅为0.86%，较上年同期回落16.76个百分点（见图1）。

图1 一级及以下机构门诊费用增幅情况

3.2 医保服务行为趋向合理

2018年智慧医保平台共向医生弹出了522万余次事前提醒，对频繁就医、超量屯药等异常行为进行事前提示，有效提醒率达到85.07%，在预防过度医疗和医保欺诈上发挥了重要作用。进行事中审核约36万次，有效拦截4万余条问题单据，将大量违规苗头遏制在费用发生之前。在事后审核上，共筛查出可疑单据数万条，敦促定点医疗机构就暴露的数据上传不规范、非适应症住院、超级别开展手术、不合理收费等问题进行整改，使诊疗行为趋向规范合理。人脸识别核身技术高效匹配庞大数据，促进医疗执业回归真实。

4 存在问题

4.1 缺乏专业专职监管队伍

医保监管针对的是医保领域的医疗服务行为。医疗服务的专业性，以及医保违规行为和欺诈骗保逐渐出现的专业化、集团化、规模化的趋势，对监管队伍提出了更高要求。与这一要求极不相称的是，医保系统一直缺乏专业专职的监管队伍和组织体系，成为医保监管的“先天性短板”。尽管少数地区如上海、天津建立了医疗保险监督检查机构，配备了专职的监督检查人员，在维护医保基金使用安全、规范医疗保险医疗服务行为等方面发挥着不可或缺的“战斗队”作用，但就全国而言，这一“先天性短板”至今仍然存在。专业专职监管组织体系的缺乏，导致医保监管力不从心。

4.2 重复参保存在信息不对称

为适应人口流动、流动就业的要求，确保法定人员实现应保尽保，我国绝大多数地区实行就业地、户籍地、居住地均可参保的政策。由于没有实现参保信息的互联互通，无法比对重复参保信息。据有关资料显示，在城乡居民医保没有全面整合前，我国医保重复参保人数超过1亿，财政每年无效补贴约200亿元[3]，甚至有的参保人以此重复报销。各省份在整合中，通过信息比对，分别清理出十几万甚至几十万不等的重复参保人员。现在重复参保现象仍然存在。厦门去年就破获一起在全国八个地市重复参保、利用假票据重复报销的骗保案，涉案金额巨大。重复参保、重复报销所造成的危害不容忽视。

5 思考与建议

一些不法分子利欲熏心，把医保当成了“提款机”。打击欺诈骗保既是一场阵地战，更是一场持久战，基金监管永远在路上，十分必要坚持问题导向，着眼构建基金监管的长效机制。

5.1 完善制度建设，弱化骗保滋生土壤

欺诈骗保的根源是多方面的，要标本兼治，改变逐利性医疗行为迫在眉睫。一是深化医保复合型支付方式改革，科学编制并执行医保支出年度总额预算管理，探索对纵向合作的医疗联合体实行医保总额付费，合理引导双向转诊，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。二是合理确定筹资水平和待遇标准，继续完善城乡居民基本医疗保险个人缴费标准和财政补助标准。三是扩大视频监控办法及人脸识别等信息化管理制度使用范围。四是建立并完善基金运行分析制度，加强对医疗费用的日常运行、风险管理及费用精算分析，有效防范基金运行风险。五是建立责任追究机制。科学制定医务人员的薪酬分配管理制度。将医院管理与院长的任命、绩效、职务升迁挂钩，将医保管理与医务人员的执业资质、职级晋升和工资待遇挂钩。

5.2 推动系统升级，向智能监管要效率

打造智慧医保2.0升级版，增设基金运行分析系统、费用精算系统，进一步提升医保智能信息化监管水平和风险分析防控能力；继续推动视频监控、人脸识别技术应用，在保证刷卡高便利性的同时确保其就诊真实性，探索将人脸识别核身技术应用全覆盖，实行参保人刷脸就医。同时建立全国统一的基本医疗保险参保信息比对系统，解决重复参保问题，并探索利用区块链技术解决重复报销乱象。

5.3 抓好日常监管，打击违法违规行为

把打击欺诈骗保、维护基金安全放在首要位置。一是继续落实日常巡查、专项整治、飞行检查、专项审计、约谈整改等举措，严厉打击医保违法违规行为，强化震慑作用。二是推动举报奖励制度落地，规范举报处理流程。三是加大医保领域信用管理力度，将医保领域涉骗行为纳入信用管理体系，发挥联合惩戒威慑力，实现“一处违规，处处受限”。四是加强舆论宣传、警示教育，多渠道多方式解读医保政策，引导广大参保人和医药机构了解医保“雷区”与“红线”，营造共同维护医保基金安全的社会氛围[4]。

5.4 加强人才培养，组建专职稽核队伍

据有关部门统计，我国各种形式的医疗浪费约占全部医疗费用支出的20%[5]，国家医保局公布的2018年医疗保障事业发展统计快报显示，2018年全国基本医疗保险基金总支出17607.65亿元[6]。由此估算，各种医疗浪费还是惊人的。随着全民医保及新医改体系全面落实，医保管理专业性强、范围大、环节多，涉及机构广、参保患者多、资金规模大等因素，使得医保监管工作更为重要[7]。因此，建设一支医保专职专业监管队伍迫在眉睫，只有解决好医保监管队伍力量薄弱、能力不足的问题，才能为提升医保监管专业化、精细化、科学化提供坚实的组织保障[8]。故在做好医保机构改革、加强人才培养的同时，组建专职专业的医保监管队伍，做强医保执法力量至关重要。■

打击欺诈骗保工作，要处理好治标与治本的关系。所谓标，是指当前涉及医保基金使用的各种违约违规违法和欺诈骗保行为。比如定点医疗机构、定点零售药店、参保人员甚至经办机构各种违反医保协议规定、法律法规的行为。治标，就是要严格依法行政，加大打击力度，依法查处各种违法违规行为。所谓本，就是欺诈骗保背后的制度环境和利益机制。既有政策设计上的利益机制扭曲，也有管理上制度性漏洞。比如个人账户制度设计下套现行为难以控制，门诊和住院不同待遇制度设计下挂床住院、低标准住院问题普遍存在，监督管理人员严重不够，现实下监督检查难以到位等等。治本，就是要追根溯源，找准欺诈骗保行为背后的制度、体制、政策和管理上的问题，完善法律法规，建立健全各项管理制度，创新管理方式方法，理顺利益关系，营造人人自觉维护基金安全的社会环境，构建不能骗、不想骗的正向激励。治标如治病，治本如强身。先治标后治本，冶标的同时着手治本，最终达到标本兼治的目的。

治标与治本涉及当前与长远工作摆布。在医保基金长期以来疏于监管的现实环境下，当前基金监管工作的重点必然是治标，通过一系列强有力手段,如专项行动、专项治理、飞行检查、投诉举报等手段，集中人力物力、集中时间强力打击，尽快止血止漏，并持续保持打击欺诈骗保高压态势，尽快构建不敢骗的社会环境，从而转变社会共识，增强群众对医保制度发展的信心。

——摘自黄华波《加强医保基金监管和打击欺诈骗保工作的思考》（中国医疗保险，2019年第3期）