东营医保应用大数据精准控费的做法及实效分析

李 强 赵 玲 黄 岩

（1东营市社会保险管理服务中心 东营 257091；2东营市医疗保障局 东营 257091；3中公网医疗信息技术有限公司东营项目组 东营 257091）

医疗费用增速过快，与医保基金收入增速不匹配，影响医保基金可持续运行。医保合理控费是贯穿医保管理全过程的一条主线，是提升基金绩效、减轻群众看病负担的必要措施。基于医保基金收支形势和发展趋势，医保合理控费在当前及今后一段时期尤其重要。现在亟待研究的是如何提升管理效率，实现医保精准合理控费。

东营市通过应用医保大数据分析，使医保控费有的放矢。2018年，医保大数据分析指标内住院总费用较2017年降低8694.84万元，医保统筹内总住院费用降低5143.52万元，降幅为5.10%，次均住院费用降低110.93元，降幅为1.41%，医保大数据应用于精准控费取得初步实效。

1 理顺医保信息系统基础数据，为大数据分析打好基础

医保系统基础数据是医保大数据分析的基础，基础数据的条理性、准确性关系到大数据分析结论的实用性。因此，做好医保目录的分类，规范医疗机构数据上传是使用大数据分析、发现可疑问题的必要前提。

1.1 整理医保“三目录”编码

医疗机构按照医保信息系统中药品、诊疗项目、服务设施项目“三目录”编码上传费用明细，“三目录”编码的准确性、唯一性、条理性决定了医保系统中医疗费用的数据质量。东营市清理了医保信息系统中相似、冗余的信息编码，并按照物价收费标准，将打包收费类项目进行拆分，取消了诸如“小生化”“大生化”等打包收费目录信息。

1.2 细化医保药品目录分类

一是参照相关诊疗指南，将药品按药理学进行分类，如将奥美拉唑、兰索拉唑等按质子泵抑制剂进行归类；将亚胺培南、美罗培南等按碳青霉烯类抗生素进行归类等。二是针对非治疗必需用药且价格偏高、使用量偏大的部分药品，在借鉴部分知名医疗机构及其他地市出台的辅助药品目录的基础上，制定了东营市重点监控药品目录。

1.3 细化诊疗项目目录分类

将诊疗项目分为检查项目、化验项目、诊治项目三大类。又将检查项目进一步细分，如将螺旋CT、CT平扫等项目按CT类项目归类，将肝胆胰脾肾B超、甲状腺B超等项目按B超项目归类等；将化验项目细分为生化项目、肿瘤标志物项目等；将挂号、诊察、床位、治疗、手术和护理归入诊治项目。

1.4 细化医用耗材项目目录分类

将冠状动脉支架、人工股骨头等几种常用的，需要重点监管的高值医用耗材作为一类，将其他项目按单价200元以上和200元以下的可另行收费一次性耗材进行分类。

1.5 做好医保医师信息维护

东营市以医师执业证号码作为医保医师编号，确保医保医师编码的唯一性。医疗机构负责做好医保医师信息对应，做到每笔费用与医保医师一一对应，既可保证医疗费用的可追溯性，又可以将暂停或取消医保医师资格等处罚措施落到实处。

1.6 规范医疗机构信息上传

要求医疗机构严格按照医保“三目录”上传费用，同时，给予医疗机构2个月目录规范对应适应期，期间对医疗机构未按规范目录对应的给予及时提示，到期后，对应不准确的，按骗保行为进行处罚。

表2 2018年4月东营市各医疗机构CT检查费分析表

表3 2018年4月各医疗机构生化检查分析

表4 2018年4月东营市医疗机构医用耗材分析表

表5 2018年4月各医疗机构医保医师使用重点监控药品金额分析表

2 加强大数据分类统计分析，精准查找可疑点

根据以上对医保“三目录”的各种分组，应用分类排序法、知识图谱及回归算法[1]等方法对各类医疗费用进行分析计算，查找可疑点。目前，东营市医保大数据分析以月为单位，横向、纵向多维度分析各医疗机构费用及各类费用占比，分项对医疗机构、对科室、对医师排名分析。下面，以东营市2018年4月份医疗费用医保大数据分析为例，介绍大数据分析应用情况。

2.1 对比分析不同医疗机构费用信息

按医疗机构分别汇总排序相关指标的总金额、使用率、人均费用、占比等，查找问题突出点。

2.1.1 重点监控药品使用情况。三级医疗机构中D医院重点监控药品总金额占药品费总额的34.25%，远超其他同级别医疗机构，其用药合理性存在疑点（见表1）。

2.1.2 CT检查使用情况。三级医疗机构中，A医院C T费占住院费用比为5.23%，远高于同级别B医院的3.17%；同时，其CT费占所有医疗费用总额比达到44.36%，更是远高于同级别B医院的16.72%（见表2）。

2.1.3 生化检查使用情况。同级别医疗机构中，A医院生化检查次均费用250.71元，占检查化验费用比为8.78%，相对B医院的103.82元，占检查化验费用比2.99%，次均高出146.89元，占比高出5.79个百分点， A医院不合理生化检查嫌疑凸显（见表3）。

2.1.4 医用耗材使用情况。B医院人均使用医用耗材达2238.12元，占住院费比例为16%，明显高于其他同级别医疗机构，滥用高值耗材嫌疑较大（见表4）。

2.2 对比分析各医疗机构科室及医师费用信息

东营市大数据分析将医疗费用细化到各医保医师，对全市医保医师产生费用进行分类排序，查找费用不合理增长根源。

表6 2018年4月各医疗机构医保医师使用CT检查金额分析表

2.2.1 重点监控药品使用情况。对各医保医师，按不同疾病、不同科室，使用重点监控药品数量、金额、使用率、费用占比等指标进行排序分析，筛检出各医疗机构使用数量最多的医师，作为药物滥用的重点监管对象。如：A医院闫**产生费用5万余元、B医院刘**产生费用8万余元，明显高出其他医保医师（见表5）。

2.2.2 CT检查费用分析情况。对医保医师，按不同疾病、不同科室，使用CT检查数量、金额、使用率、费用占比等进行排序分析，筛检出使用C T检查次数多、金额高的医师，作为乱检查的重点监控对象。如：A医院韩**产生费用6.76万元，费用明显异常（见表6）。

2.2.3 生化检查分析情况。对生化化验项目按不同疾病、各医疗机构内部科室、各医保医师使用情况，按生化化验项目使用数量、金额、使用率、费用占比等指标进行排序分析，筛检出各医疗机构使用数量最多的医师，作为乱检查的重点监控对象。如：K医院侯**、王**月产生生化检查费用1万余元，费用明显高于其他同级别医疗机构医保医师，应重点关注（见表7）。

2.2.4 医用耗材分析情况。按不同疾病、不同科室，按使用医用耗材数量、金额、使用率进行排序分析，筛检出使用数量和金额较大的，作为滥用高值耗材的重点监管对象（见表8）。

3 可疑问题定性定量，使控费有的放矢

针对以上大数据分析结果，同级别且诊疗水平相当的医疗机构如某项医疗费明显超出平均水平，或某医师的某项费用明显超出本医疗机构或其他医疗机构，其费用的合理性都值得高度怀疑。东营市为规范诊疗行为，采用公开信息、约谈整改、专项评审、处罚通报等方式，加强医疗机构管理。

3.1 公开信息

东营市根据医保大数据分析情况，目前每月印发4类共6项分析报告，在全市医疗机构间公开公示。这4类6项分析报告分别是重点监控药品分析报告、C T使用情况分析报告、生化类化验检查使用情况分析报告和医用耗材使用情况分析报告，并且针对重点监控药品费用中排名居高不下的质子泵抑制剂进行了专项分析，印发质子泵抑制剂专项分析报告，为防止医疗机构滥用抗生素，针对碳青霉烯类抗生素进行了专项分析，印发碳青霉烯类抗菌药物专项分析报告。

3.2 约谈整改

东营市将所有可疑费用印发给各医疗机构，针对问题对医疗机构进行约谈，要求其结合自身突出问题，对比其他医疗机构给予合理说明或制定整改计划，并明确要求其就有关问题限期1个月内整改到位，如果次月数据分析结果仍存在相关问题，将对其启动专项评审。

3.3 专项评审

对约谈整改不到位，数据分析中仍然存在可疑问题的医疗机构，东营市组织医疗专家对涉事医疗机构开展专项评审。如，大数据发现的东营市A医院CT检查费用占全市CT检查费用的44%，而其接诊的病人数量仅占全市病人数量的25%左右，CT检查费用占比明显异常。约谈整改无效后，东营市筛取了该医疗机构CT检查费用排名靠前医师的2018年所有病历，聘请了其他三级医疗机构专家进行专项评审，共评审了1000余份病例。专家认为，其病历存在大量重复、无效检查，将可满足检查需求的B超等升级为CT检查、低标准住院进行CT检查等违规行为。专项评审结果由医疗专家出具，具有专业权威性，被评估医疗机构均认可评估结论。

表7 2018年4月各级医疗机构医保医师生化检查项目分析表

3.4 处罚通报

东营市对专项评审认定违规的医疗机构及医保医师，按照医保管理协议从严处罚，并在全市范围进行通报。例如，2018年通报批评9家医疗机构，涉及的30余万元费用不予支付；暂停全市医疗机构25名医

保医师资格3个月，暂停期间不予结算医保医疗费用。

表8 2018年4月不同疾病使用医用耗材分析表

表9 2017年与2018年重点监控药品使用情况对比分析表

表10 2017年与2018年住院期间CT检查费用对比分析表

东营市建立的医保大数据分析通报和医保监督检查通报“双公开”机制，通过医疗机构间、医务人员间数据对比，将医疗机构的管理短板和个别医务人员频繁使用辅助药、大检查、大化验等不规范行为呈现出来，在全市形成对不规范医疗行为的舆论压力，迫使医疗机构提高管理自律性，引导医务人员规范诊疗，减少医疗费用不合理支出，切实减轻患者医疗负担。同时，医保稽查结果的公开通报，既对全市医疗机构不规范诊疗行为起到震慑作用，又能够激发社会监督活力，引导医疗机构、医务人员和群众对医保违规行为进行监督。

4 多举并措，管理成效显著

4.1 重点监控药品用量明显下降

东营市自2017年10月份启动重点药品监控制度以来，重点监控药品用量呈每月递减态势。2018年，重点监控药品使用总金额为8745.45万元，较2017年的15081.20万元减少了6335.75万元，年降幅达到42.01% 。

4.2 CT等大型设备检查明显规范

东营市开展 C T 专项评审后，各医疗机构积极整改，CT检查费用明显下降。2018年 5-12月份CT费用较去年同期呈明显下降趋势，CT检查费用总金额由2017年的4141.68万元，降低为3428.95万元，减少了712.74万元，单月最大降幅达27.03%；全年减少501.36万元，降幅达8.36%，医疗机构不合理检查得到进一步规范。

图1 2017年与2018年重点监控药品使用情况对比分析图

图2 2017年与2018年住院期间CT检查费用对比分析图

图3 2017年与2018年住院期间生化检查费用对比分析图

表11 2017年与2018年住院期间生化检查费用对比分析表

表12 2017年与2018年住院期间医用耗材费用对比分析表

图4 2017年与2018年住院期间医用耗材费用对比分析图

4.3 生化检查化验费用明显降低

东营市2018年生化检查也呈明显下降趋势，全市全年生化检查费用总额为2201.58万元，较2017年的3029.10万元减少了827.52万元，单月最大降幅达50.29%，年度降幅达27.32%。其中，最明显的是K医院，住院生化检查次均费用由300余元降低到60元左右。

4.4 医用耗材用量明显下降

东营市对医疗机构568种一次性耗材和23种常用特殊医用耗材分析通报, 医用耗材费用总金额由2017年的20188.93万元，降低为2018年的19158.72万元，减少1030.21万元，降低5.10%。由于各医疗机构诊治水平差异，及伴随医疗新技术项目的开展，医用耗材使用量在2018年底有所上升，下一步还需继续加强管理。

东营市充分发挥大数据应用在医疗保险控费中的作用，借助医保大数据分析，平衡信息不对称[2]导致的医保监管专业劣势，有效引导医疗机构规范诊疗行为，降低医疗费用增速，使人民群众日益增长的医疗保障需求与医保基金有限性这一矛盾得到缓解，推动医疗保障事业健康发展。■